ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi
Paziente di 84 anni, senza allergie farmacologiche note e con una storia personale di: ipertensione arteriosa (AHT) di lunga evoluzione; diabete mellito (DM) di tipo 2 di 8 anni di evoluzione, con retinopatia diabetica, in trattamento con antidiabetici orali; malattia renale cronica di stadio 4 di origine arteriosclerotica dovuta all'AHT e al DM di lunga evoluzione (creatinina abituale 2 mg/dl; GFR stimato CKD-EPI 29 mL/min/1,73 m2); iperplasia prostatica benigna e operato per erniorrafia inguinale sinistra.

Malattia attuale
Il paziente ha presentato due episodi di sincope nelle ultime 12 ore, con prodromo (malessere generale e nausea senza vomito) e successiva perdita di coscienza della durata di circa 10 secondi con successivo recupero senza stato post-critico. Associato rilassamento sfinterico. Nessuna convulsione tonico-clonica o morso della lingua. Il paziente riferisce i sintomi a una possibile ipoglicemia, per cui ha assunto glucosio per via orale senza recarsi in un centro medico. Nel primo episodio ha subito un trauma cranioencefalico con una ferita inciso-contusa al cuoio capelluto. Dopo il secondo episodio (testimoniato dai familiari) è stato portato al pronto soccorso per una valutazione. Il paziente ha riferito un dolore epigastrico della durata di circa una settimana, episodico, non correlato all'ingestione o al movimento e associato a nausea. Durante l'anamnesi, il paziente ha presentato un nuovo episodio di sincope, preceduto da nausea e corteccia vegetativa, della durata di pochi secondi, con successivo recupero completo del livello di coscienza, senza successivo stato confusionale.

Esame fisico
Segni vitali: Pressione arteriosa 120/57 mmHg. FC 80 bpm. Ta 36,5°C. SatO2 97%. Glicemia capillare 320. Cosciente. Orientamento. Colore normale. Normoidratato. Eupneico. Assenza di ingurgito giugulare. Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci ritmici senza soffi. Auscultazione polmonare: normale soffio vescicolare. Addome: morbido, depressibile, non dolente alla palpazione, peristalsi normale. Arti inferiori: nessun edema o segno di trombosi venosa profonda.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG 1 (eseguito al pronto soccorso): ritmo sinusale a 60 bpm. Blocco atrioventricolare di secondo grado, Mobitz 1. ST soprasistolico in II, III, aVF con diminuzione in I e aVL. ECG 2 (eseguito in ED): ritmo sinusale a 60 bpm. Blocco atrioventricolare di secondo grado, Mobitz 1. Innalzamento del tratto ST in II, III, aVF con diminuzione in I e aV; leggermente meno marcato rispetto all'ECG precedente. Esami di laboratorio d'urgenza: troponina I 10,46 ng/ml. Mioglobina 400 ng/ml. ProBNP 10400 pg/ml. Glucosio 315 mg/dl. Urea 90 mg/dl. Creatinina 2,21 mg/dl. Cloro 102 mEq/l. Sodio 135 mEq/l. Potassio 4,8 mEq/l. Leucociti 17.500 (15.400 neutrofili). Hb 11,9 g/dl. CVM 98. Attività protrombinica 85%. TC cranica: centrata sulla linea mediana. Atrofia corticosottocorticale secondo l'età. Calcificazione dell'epifisi e del plesso corioideo. Nessun segno suggestivo di emorragia o altre alterazioni radiologiche significative. Angiografia coronarica urgente: arteria coronaria principale sinistra (LMCA): nessuna malattia angiografica. Discendente anteriore (AD): lesione molto grave (90-95%) nel segmento prossimale che comprende l'origine della prima diagonale, con malattia significativa nel segmento medio. Il letto distale presenta un significativo coinvolgimento localizzato e frammentario.
Circonflesso (CX): malattia prossimale grave (85-90%). Letto distale formato da tre rami marginali sinistri, due dei quali con significativa malattia ostiale prossimale. Coronaria destra (RC): dominante. Moderata malattia prossimale e mediale diffusa. Lesione trombotica occlusiva acuta che coinvolge il segmento medio e il primo gomito, entrambi calcificati. Flusso distale TIMI 1-2. Dopo l'apertura, è stato osservato un segmento distale diffusamente malato con calibro limitato. Intervento coronarico percutaneo: predilatazione con palloncino a bassa pressione con buoni risultati, impianto di due stent a rilascio di farmaco in tandem. Embolizzazione nel segmento distale, trattata con ripetuti boli di nitroprussiato intracoronarico e dilatazione con palloncino a bassa pressione in più segmenti. Dissezione contenuta nel segmento prossimale dello stent più prossimale, trattata con un altro stent a rilascio di farmaco in tandem. Buon risultato finale con TIMI 3 nell'intero vaso con recupero del ritmo sinusale con blocco atrioventricolare di primo grado. Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro di dimensioni normali con LVEF globale conservata. Acinesia dei segmenti basale e medio della parete inferiore e ipocinesia del segmento apicale inferiore. Lieve disfunzione diastolica, con aumento della LVEDP. Lieve MI. Valvola aortica normale. TR minimo con ipertensione polmonare lieve-moderata. Nessun versamento pericardico. ECG alla dimissione: ritmo sinusale a 67 bpm. Blocco AV di primo grado. Onde Q nella faccia inferiore.

EVOLUZIONE
Dopo la sincope presentata in anamnesi, una volta che il paziente si è ripreso, è stato eseguito un ECG che ha mostrato un blocco AV di Mobitz I grado 2 (AVB) con livellamento del tratto ST sup. nella faccia inferiore; il paziente è stato quindi monitorato con un defibrillatore-monitor ed è stato attivato un codice di infarto con diagnosi di STEACS nella faccia inferiore. È stata eseguita una TC cranica urgente per escludere un'emorragia cranioencefalica post-traumatica e la terapia è stata avviata con dosi di carico di doppia terapia antiaggregante piastrinica con aspirina e clopidogrel. È stata richiesta un'angiografia coronarica urgente. Durante il monitoraggio, il paziente ha avuto una nuova sincope della durata di pochi secondi e il monitor ha mostrato un'evidenza transitoria di blocco atrioventricolare di grado elevato (fasi di AVB di secondo grado tipo Mobitz II), che successivamente è regredito ad AVB di grado 2 Mobitz I. È stata eseguita un'angiografia coronarica urgente, che ha rivelato una lesione occlusiva trombotica acuta nell'arteria coronaria destra, responsabile dei sintomi, ed è stato eseguito un intervento coronarico percutaneo con l'impianto di 3 stent a rilascio di farmaco dopo dilatazione con palloncino. L'ecocardiogramma transtoracico dopo l'episodio ha mostrato un ventricolo sinistro di dimensioni normali, con frazione di eiezione conservata e l'ECG alla dimissione ha mostrato ritmo sinusale a 67 battiti al minuto, blocco atrioventricolare di primo grado e onde Q nella faccia inferiore. Dato il recupero del blocco atrioventricolare dopo la riperfusione coronarica, l'impianto di pacemaker non è stato necessario. Successivamente, il caso è stato discusso con l'emodinamica per prendere in considerazione la rivascolarizzazione delle gravi lesioni delle arterie discendenti anteriori e circonflesse, e si è optato per un trattamento conservativo data l'assenza di angina, anemia, malattia renale cronica e coinvolgimento distale diffuso della LAD. Il paziente è attualmente seguito con consultazioni cardiologiche, con una buona qualità di vita e assenza di angina con il trattamento medico.

DIAGNOSI
Sindrome coronarica acuta con innalzamento del tratto ST (STEACS) inferoposteriore Killip I. Arteria coronaria destra con lesione occlusiva trombotica acuta nel segmento medio-distale. Intervento coronarico percutaneo con impianto di 3 stent a rilascio di farmaco in tandem.
Blocco atrioventricolare di grado 2 di Mobitz i con fasi di blocco atrioventricolare di alto grado di origine ischemica dovuto al coinvolgimento dell'arteria coronaria destra. Dopo rivascolarizzazione: blocco atrioventricolare di primo grado. Sincope di origine cardiogena con trauma cranioencefalico, senza lesioni emorragiche cerebrali acute. Lesione del cuoio capelluto con incisione. Grave cardiopatia ischemica multisegmentaria a più vasi.
