ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Una donna di 53 anni senza precedenti patologici degni di nota, ad eccezione del fumo di 20 sigarette al giorno. Si è recata al Pronto Soccorso per afasia e ipoestesia al braccio sinistro, comparse 12 ore prima. All'arrivo era emodinamicamente stabile. All'esame fisico era in buone condizioni generali, cosciente, collaborante e orientata, astemia ed eupnea. Ipoestesia al braccio destro e afasia. PCA: suoni cardiaci aritmici, con soffio olosistolico e diastolico panfocale. Minimi crepitii in entrambe le basi polmonari.

ESAMI COMPLEMENTARI
L'elettrocardiogramma ha mostrato una fibrillazione atriale precedentemente sconosciuta con risposta ventricolare rapida, anche se il paziente ha riconosciuto di aver avvertito palpitazioni per mesi.

Gli esami di laboratorio non hanno mostrato alterazioni significative. Una TC dell'encefalo non ha mostrato lesioni ischemiche in quel momento e la paziente è stata infine ricoverata nel reparto di Neurologia con una diagnosi di attacco ischemico transitorio dipendente dall'arteria cerebrale media. L'evoluzione è stata molto soddisfacente e una TC di controllo ha mostrato una piccola macchia ischemica nell'area parietale destra, suggerendo una causa cardioembolica. Poiché il rischio di trasformazione emorragica era basso, si è deciso di iniziare un trattamento anticoagulante con acenocumarolo. Nell'ambito dello studio della fonte cardioembolica, è stata eseguita un'ecocardiografia. Lo studio è stato eseguito in una FA con risposta ventricolare molto rapida, che mostrava la difficoltà di controllare la frequenza con la terapia beta-bloccante. È stata osservata una grande massa (99 mm x 71 mm) che dilatava l'atrio sinistro. La massa aveva un'ecogenicità eterogenea, lobi multipli e un peduncolo di impianto largo 36 mm. Uno dei lobi era interposto tra i foglietti della valvola mitrale, generando una grave insufficienza e ostruzione (con un elevato gradiente medio di 12 mmHg) e una concomitante grave insufficienza che giustificava la differenza tra gradiente medio e di picco di 20 mmHg. Inoltre, presentava un moderato rigurgito tricuspidale e una frazione di eiezione ventricolare sinistra gravemente depressa (EF 30 % secondo Simpson).

EVOLUZIONE
Con queste informazioni il paziente è stato sottoposto a un intervento di cardiochirurgia, la cui diagnosi più probabile era quella di mixoma. Non sono state riscontrate manifestazioni cliniche precedenti classicamente associate ai mixomi, come perdita di peso o febbre. La paziente presentava solo una dispnea progressiva, che abbiamo attribuito principalmente alla doppia lesione mitralica causata dal mixoma. Il mixoma è stato rimosso dall'atrio sinistro senza complicazioni. Le valvole mitrale e tricuspide non erano danneggiate, quindi è stata eseguita un'anuplastica mitralica e tricuspidale per risolvere le gravi insufficienze descritte. L'analisi patologica della massa atriale ha rivelato un mixoma di 9 × 7 × 4 cm con chiazze di calcificazione e trombi sulla superficie.

DIAGNOSI
Mixoma atriale gigante con fenomeno embolico. Grave stenosi mitralica e insufficienza mitralica secondaria al mixoma. Ictus ischemico con coinvolgimento del territorio MCA destro.
