STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Donna di 60 anni, la cui anamnesi personale comprendeva: fumatrice, nessun altro fattore di rischio cardiovascolare, ipoacusia grave, fibrillazione atriale parossistica senza anticoagulazione secondo CHA2DS2-VASC 1 e sindrome da apnea ostruttiva del sonno. Era in trattamento con bisoprololo e non aveva un'anamnesi familiare di rilievo.
La paziente si è presentata al pronto soccorso per una dispnea progressiva al minimo sforzo da una settimana con ortopnea e dispnea parossistica notturna.
Aveva anche palpitazioni senza dolore al petto. Non presentava altri sintomi.

L'esame fisico ha evidenziato una pressione arteriosa di 110/65 mmHg, 150 battiti al minuto, una saturazione di ossigeno del 90% al basale, una lieve tachipnea a riposo senza ingurgito giugulare, aritmie senza soffi udibili all'auscultazione cardiaca, crepitii in entrambe le basi polmonari, con un addome normale all'esame e un edema malleolare con fovea nel terzo distale degli arti inferiori, senza segni di trombosi venosa profonda. L'elettrocardiogramma ha evidenziato una fibrillazione atriale con risposta ventricolare rapida (AF-RVR), la radiografia del torace ha mostrato segni di insufficienza cardiaca e gli esami del sangue hanno evidenziato una lieve insufficienza renale e una leggera anemia. È stato iniziato un trattamento con beta-bloccanti per controllare la frequenza cardiaca ed è stata somministrata furosemide per via endovenosa per ottenere un bilancio negativo. Un ecocardiogramma ha mostrato dimensioni del ventricolo sinistro al limite superiore della normalità con una frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) del 50-55%.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami di laboratorio all'ammissione: leucociti 10,8 mil/mcL, emoglobina 11,4 g/dl, piastrine 265 mil/mc, glicemia 105 mg/dl, urea 69 mg/dl, creatinina 1,28 mg/dl, CPK 21 UI/L, sodio 133 mmol/L, potassio 4,6 mmol/L.
Elettrocardiogramma all'ammissione: FA a 149 battiti al minuto, asse QRS a -9o, con QRS stretto, nessun'altra anomalia elettrocardiografica di rilievo.
Radiografia del torace: segni di congestione polmonare, nessun versamento pleurico con indice cardiotoracico aumentato.
Ecocardiogramma: ventricolo sinistro non dilatato con lieve ipertrofia e LVEF conservato senza alterazioni segmentali della contrattilità. Pattern diastolico con onda E singola e E/E laterale di 12. Insufficienza mitralica di grado II e lieve dilatazione atriale. Valvola aortica trivalve non funzionante. Camere destre non dilatate con lieve insufficienza tricuspidale con PSAP stimata di 55 mmHg. Vena cava inferiore di 22 mm con collasso ridotto e assenza di versamento pericardico.
Ecocardiogramma in unità coronarica: LVEF gravemente depressa con moderata dilatazione del ventricolo sinistro (82 ml/m2), insufficienza mitralica di grado III-IV, lieve dilatazione dell'atrio sinistro. PSAP stimata di 65 mmHg.
Ecocardiogramma dopo l'uscita dell'unità coronarica: ventricolo sinistro non dilatato con LVEF normale senza alterazioni segmentali della contrattilità.
Lieve insufficienza mitralica senza altre alterazioni degne di nota.

EVOLUZIONE
Nel reparto di degenza è stato ottenuto il controllo della frequenza cardiaca con bisoprololo ed è stato eseguito un ecocardiogramma transtoracico che ha mostrato volumi ventricolari sinistri normali con LVEF conservata e insufficienza mitralica lieve-moderata.
Tre giorni dopo il ricovero, la paziente ha presentato nuovamente FA-RVR con instabilità emodinamica e insufficienza respiratoria secondaria a edema polmonare, per cui è stata trasferita nell'Unità Coronarica e si è proceduto alla cardioversione elettrica, che si è rivelata inefficace dopo diversi tentativi alla massima energia. È stata somministrata digossina ed è stato istituito un supporto emodinamico con noradrenalina, intubazione orotracheale e ventilazione invasiva. Un ecocardiogramma ripetuto ha mostrato una grave dilatazione e disfunzione del ventricolo sinistro con un rigurgito mitralico funzionale di grado moderato-grave. Progressivamente, dopo un miglioramento emodinamico, sono stati introdotti i beta-bloccanti, ottenendo il controllo della frequenza e ritirando il supporto emodinamico e ventilatorio. L'angiografia coronarica ha mostrato arterie coronarie normali e la paziente è stata trasferita in reparto dove è stato ripetuto l'ecocardiogramma che ha mostrato un recupero della LVEF e delle dimensioni del ventricolo sinistro. La paziente è stata dimessa con fibrillazione atriale e risposta ventricolare controllata e una diagnosi di tachicardiomiopatia in trattamento con bisoprololo 5 mg ogni 12 ore e sintrom.

DIAGNOSI
Tachicardiomiopatia secondaria a fibrillazione atriale con rapida risposta ventricolare.
