Presentiamo il caso di un paziente di mezza età affetto da cardiomiopatia sarcomerica ipertrofica, con ostruzione sintomatica del tratto di efflusso del ventricolo sinistro, in cui l'ablazione del setto alcolico è considerata un'opzione terapeutica.

ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi personale
Nessuna reazione avversa nota ai farmaci.
Nessuna storia familiare di interesse in relazione alla sua cardiopatia. Zia materna con storia di ipertensione arteriosa e moderato ispessimento parietale del ventricolo sinistro, deceduta a 92 anni. Nessuna storia di morte improvvisa in famiglia. Genitori, fratelli e figli sani.
Fumatore di 5 sigarette al giorno. Consumo di 1 litro di birra al giorno.
Ipertensione arteriosa, glicemia basale alterata e ipercolesterolemia recentemente diagnosticata.
Ulcus antrale nel 2005.
Cefalea tensiva studiata in Neurologia.
Trattamento: enalapril/idroclorotiazide 20/12,5 mg a colazione.

Malattia attuale
Una paziente di 48 anni, che ha iniziato con l'insorgenza improvvisa di sintomi di palpitazioni, associati a una sensazione di dispnea e di oppressione toracica che si irradiava alla gola, oltre a sudore freddo e visione offuscata, si è recata al pronto soccorso del suo centro medico dove è stata documentata, senza alcuna documentazione elettrocardiografica, una tachicardia regolare del QRS a 200 bpm, con un'onda P retrograda inscritta nella porzione terminale del QRS, ed è stata indirizzata al Pronto Soccorso del nostro ospedale dove è arrivata in ritmo sinusale a 100 bpm, ed è stata dimessa. Da quel giorno sono stati rilevati livelli pressori elevati e la paziente è stata avviata al trattamento antipertensivo indicato in precedenza. Oltre a questo episodio, la paziente ha riferito un peggioramento della classe funzionale con dispnea fino al minimo sforzo (classe funzionale NYHA II-III) e dolore toracico che ha definito diverso da quello dell'episodio precedente, negando palpitazioni, presincope o sincope.
È stato eseguito uno studio clinico e genetico i cui risultati sono riportati di seguito.

Esame fisico
Buone condizioni generali a riposo. Assenza di dispnea al basale. Funzioni superiori conservate.
Buona perfusione distale.
Emodinamicamente stabile. Pressione arteriosa 140/70 mmHg.
All'auscultazione, toni ritmici non tachicardici. Soffio sistolico variabile nei focolai della base, non irradiato. Nessuna semiologia di congestione polmonare o sistemica.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma: ritmo sinusale a 100 bpm, P per crescita biauricolare, criteri di voltaggio per ipertrofia LV. ST sottolivellato con T piatta inferolaterale.
Holter delle 24 ore: con FC media di 95 bpm, minima di 52 e massima di 152 diurna. Non sono state rilevate tachicardie ventricolari o fibrillazioni atriali.
Complessi atriali isolati. Nessuna pausa significativa.
Ecocardiografia transtoracica: atrio sinistro di dimensioni normali (dimensione anteroposteriore 37 mm; volume 30 ml/m2). Valvola mitrale con foglietti leggermente ispessiti; il foglietto posteriore mostra una restrizione completa nella sua chiusura; il foglietto anteriore mostra un evidente movimento sistolico anteriore, che a riposo non contatta il setto interventricolare; tuttavia, con la manovra di Valsalva c'è un evidente contatto con il setto (oltre al bordo libero del foglietto anteriore, sembra esserci un movimento sistolico anteriore dell'apparato subvalvolare, principalmente delle corde tendinee secondarie da esso dipendenti). Ventricolo sinistro di dimensioni normali (diametri endodiastolici ed endosistolici 41 mm e 27 mm, rispettivamente; volumi endodiastolici ed endosistolici 76 ml e 24 ml, rispettivamente), con spessore miocardico gravemente aumentato a livello basale settale e medioventricolare (parete settale 17 mm; parete inferolaterale 10 mm). Non sono state osservate anomalie della contrattilità segmentale, con una frazione di eiezione con metodo biplanare a disco del 68%.
Valvola aortica trivalve, con lieve fibrosclerosi e buona apertura. Tratto di efflusso ventricolare sinistro (LVOT) di 19 mm. Radice aortica a livello dei seni di Valsalva 31 mm, giunzione sinotubulare 29 mm. Ventricolo destro di dimensioni normali, con funzione sistolica normale (TAPSE 24 mm; S ́ Tissue Doppler dell'anulus tricuspidale laterale 12,9 cm/s). Vena cava inferiore di dimensioni normali (15 mm), con collasso inspiratorio superiore al 50%. Assenza di versamento pericardico. Flusso trasmissivo con andamento dell'onda E inferiore ad A. Flusso della vena polmonare con andamento dell'onda S superiore a D. È presente un'insufficienza con due getti: uno causato dal movimento sistolico anteriore del foglietto anteriore, che aumenta quando si verifica l'inspirazione forzata o la manovra di Valsalva, il che suggerisce che lo stesso si verifica quando il paziente compie degli sforzi; e un altro dipendente dalla restrizione del foglietto posteriore (fisso) e che decorre con un effetto Coanda sulla parete posteriore dell'atrio, raggiungendo il suo massimo; da un punto di vista globale, si quantifica un'insufficienza mitralica di grado moderato (2+/3+). Come conseguenza del contatto del foglietto mitralico anteriore (e probabilmente delle corde) con il setto interventricolare con l'inspirazione e la manovra di Valsalva, si genera un gradiente di eiezione sistolica a livello della zona basale del tratto di efflusso che raggiunge i 90 mmHg (questo gradiente non viene registrato a riposo). Flusso transaortico con velocità di picco non misurabile.
Getto di lieve insufficienza tricuspidale (1+), con registrazione Doppler non ottimale per la stima della pressione sistolica dell'arteria polmonare. Conclusioni: cardiomiopatia ipertrofica asimmetrica del setto (spessore massimo 17 mm). Il gradiente di eiezione sistolica a livello della zona basale del tratto di efflusso del ventricolo sinistro raggiunge i 90 mmHg con l'inspirazione forzata (nessun gradiente a riposo con respirazione dolce).
Risonanza magnetica cardiaca: si evidenzia un ispessimento miocardico soprattutto nella regione basale del miocardio, che interessa in misura maggiore il segmento settale anteriore e il segmento anteriore puro. Con spessori che nelle sequenze telediastoliche arrivano fino a 22 mm di dimensione. Le misure variano tra 22, 19 e 18,5 mm. Le sequenze del tratto di efflusso del LV mostrano una valvola anteriore allungata con parziale movimento sistolico anteriore e un'ostruzione del tratto di efflusso del LV che si manifesta con un jet ostruttivo; tutti questi dati supportano la diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. L'analisi funzionale del LV mostra i seguenti valori: EF 84%, volume sistolico 86 ml, gittata cardiaca 7,3 litri/minuto, volume end-diastolico 102 ml e volume end-sistolico 16 ml. Non è stato osservato alcun rigurgito della valvola aortica e della valvola polmonare. È stato osservato un rigurgito mitralico da lieve a moderato.
Versamento pericardico minimo. Le sequenze di late enhancement non hanno rivelato una chiara captazione da parte del miocardio LV e un chiaro pattern di enhancement tipico della cardiopatia ipertrofica.
Studio genetico: positivo per una mutazione con chiaro significato patogenetico, gene MYBPC3, codificante la proteina: proteina C legante la miosina, di tipo cardiaco, NP_000247.2: p.Glu542Gln/NC_000011.9: g.47364129C>G
Rapporto emodinamico: arterie coronarie senza lesioni angiograficamente significative. Nel segmento medio dell'arteria discendente anteriore è presente una traiettoria intramiocardica con fenomeno di compressione sistolica. È presente un ramo settale di calibro e sviluppo intermedi (verificati con l'iniezione di contrasto iodato e l'ecopotenziatore Sonovue tramite palloncino OTW) che irriga un'area del setto interventricolare adatta all'ablazione. Nel segmento distale del setto si verifica un fenomeno di compressione sistolica. Un totale di 1,7 ml è stato iniettato attraverso un palloncino OTW gonfiato con un diametro di 2 mm e una lunghezza di 8 mm. Registrazione del gradiente pre-ablazione: basale: 40 mmHg. Postextrasistolico: 90 mmHg. Registrazione del gradiente post-ablazione: basale: 15 mmHg. Postextrasistolico: 25 mmHg Procedura guidata da ecocardiogramma transtoracico con buon esito e nessuna complicazione.
Chiusura femorale destra con angiosale.

EVOLUZIONE
La paziente, nonostante la terapia medica con beta-bloccanti e ACE-inibitori, ha riferito un peggioramento della classe funzionale, una dispnea progressiva negli ultimi mesi con episodi di ortopnea, fastidio toracico aspecifico e palpitazioni, soprattutto sotto sforzo. Nessuna presincope o sincope. Con la titolazione dei beta-bloccanti è stato raggiunto un buon controllo della frequenza cardiaca sia a riposo che durante il test da sforzo, nonostante ciò la paziente è rimasta molto sintomatica, soprattutto durante l'esercizio, senza gradiente ostruttivo a riposo, con Valsalva che raggiungeva gli 80 mmHg. Al ricovero si è deciso di iniziare il trattamento con disopiramide che ha dato una risposta clinica molto parziale, con una riduzione relativa del gradiente dinamico a 65 mmHg. Data la persistente refrattarietà clinica alla terapia medica, è stata decisa una gestione più invasiva, indicando l'ablazione settale alcolica, che è stata eseguita in emodinamica senza complicazioni associate alla procedura. È stata documentata una significativa riduzione del gradiente ostruttivo LVOT e un miglioramento sintomatico del paziente, che si è mantenuto nel corso del successivo follow-up.

DIAGNOSI
Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, con gradiente subaortico nel tratto di efflusso LV, sintomaticamente refrattario al trattamento medico. Ablazione settale riuscita con alcol.
Cardiomiopatia sarcomerica ipertrofica, con studio genetico positivo per il gene che codifica una proteina legante la miosina di tipo C (MYBPC3).
