STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Paziente di 60 anni con anamnesi di ipertensione, dislipidemia, BPCO, ictus ischemico temporoparietale sinistro senza sequele successive, cardiopatia dilatativa di origine ischemica, esordita sotto forma di IMA inferolaterale 20 anni prima, con successivo ecocardiogramma che mostrava un ventricolo sinistro gravemente dilatato con disfunzione ventricolare severa (LVEF 20%) secondaria ad acinesia inferoposteriore e ipocinesia dei restanti segmenti, con lieve insufficienza mitralica, senza altre valvulopatie significative. Si è deciso di impiantare un ICD come prevenzione primaria e una CRT, con miglioramento della funzione sistolica (LVEF 35%).
Il paziente ha consultato il pronto soccorso per una dispnea di 4 giorni, accompagnata da tosse e febbre. Emodinamicamente, pressione 96/65 mmHg, febbre a 38°C, saturazione 02 92% con KVM 24%. L'esame fisico ha rivelato abbondanti ronchi e respiro sibilante prevalentemente in campo destro, con crepitii bibasali, soffio sistolico prevalentemente a focolaio mitralico, edema bimalleolare e ingurgito giugulare.
L'emogasanalisi arteriosa con Fi02 del 24% mostrava pH 7,476, pC02 34 mmHg, p02 59 mmHg, HCO3 24,5 mmol/L. Emocromo con minima elevazione dei reagenti di fase acuta (CRP 1,74 mg/dl) e leucocitosi 11910/L con neutrofilia 81 %, funzione renale leggermente alterata (creatinina 1,32 mg/dl e GFR 54 ml/min), ionogramma corretto.
Radiografia del torace con segni di ridistribuzione vascolare e un'immagine di consolidamento nel lobo medio destro, suggestiva di un processo pneumonico.
ECG in ritmo sinusale 95 bpm, con ritmo ventricolare stimolato dalla CRT.
Al paziente è stata diagnosticata un'infezione respiratoria e uno scompenso cardiaco in un paziente con cardiopatia ischemica cronica in fase dilatativa. Sono stati avviati un trattamento diuretico e una terapia antibiotica.

ESAMI COMPLEMENTARI
Radiografia del torace: segni di ridistribuzione vascolare e un'immagine di consolidamento nel lobo medio destro, suggestiva di un processo pneumonico.
ECG: ritmo sinusale 95lpm, con ritmo ventricolare stimolato dalla CRT.
Ecocardiogramma all'ammissione: LVEF 35-40 %. Grave insufficienza mitralica con restrizione del foglietto posteriore e probabile prolasso del foglietto anteriore. Grave dilatazione del ventricolo sinistro leggermente-moderatamente ipertrofico, con moderata riduzione della motilità dovuta ad acinesia inferolaterale e inferiore. LVEF 35-40 %. Moderata dilatazione atriale sinistra. Ventricolo destro con motilità conservata. Elettrocatetere del dispositivo in cavità destra. Lieve insufficienza tricuspidale che consente di stimare una PAP di 46 mmHg. Assenza di versamento pericardico.
Ecocardiogramma transesofageo: grave insufficienza mitralica secondaria a movimento restrittivo del foglietto posteriore e prolasso del foglietto anteriore a livello di A2 con immagine di rottura cordale.
Angiografia coronarica: dominanza destra. Descrizione del tronco: lesione distale del 20%.
Descrizione dell'arteria discendente anteriore: sviluppo lungo, molto calcificata. Lesione 50% al tratto medio. Descrizione della circonflessa: molto calcificata. Lesione 30% prossimale.
Descrizione della coronaria destra: occlusa prossimalmente (dal 2002). Vaso distale mal funzionante.
Ecocardiogramma durante l'impianto: impianto di due MitraClip (x2) a livello dei segmenti A2 P2 della valvola mitrale. Dispositivi ben posizionati con lievi perdite residue (grado I/IV).
Fluoroscopia: impianto di 2 MitraClip.

EVOLUZIONE
Durante il ricovero il paziente mostra un miglioramento dal punto di vista infettivo.
Tuttavia, l'insufficienza cardiaca è peggiorata e il paziente è andato in shock cardiogeno, richiedendo una ventilazione meccanica non invasiva e un supporto inotropo. Un ecocardiogramma transtoracico ha mostrato una grave insufficienza mitralica, con restrizione del foglietto posteriore e possibile prolasso del foglietto anteriore. Per visualizzare meglio il meccanismo dell'insufficienza mitralica, è stato eseguito un ecocardiogramma transesofageo che ha confermato una grave insufficienza mitralica secondaria al movimento restrittivo del foglietto posteriore e al prolasso del foglietto anteriore a livello di A2 con un'immagine di rottura cordale. L'angiografia coronarica ha mostrato lesioni moderate dell'arteria coronaria sinistra con occlusione cronica dell'arteria coronaria destra, già presente in studi precedenti.
Il paziente ha avuto un'evoluzione clinica torpida, con shock cardiogeno refrattario al trattamento medico, che ha richiesto l'intubazione orotracheale, la ventilazione meccanica invasiva e l'impianto di un pallone di contropulsazione aortica.
Il caso è stato valutato congiuntamente con l'équipe di Cardiochirurgia ed Emodinamica e, dato l'elevato rischio chirurgico, è stato deciso l'impianto di MitraClip. Il paziente è arrivato nella sala di emodinamica con supporto inotropo con dobutamina, contropulsazione con palloncino aortico, intubazione orotracheale e ventilazione meccanica. La procedura è stata guidata dall'ecocardiografia transesofagea e dalla scopia. Data la difficoltà del caso, fin dall'inizio è stata presa in considerazione una strategia con almeno 2 clip. La prima clip è stata impiantata con successo dopo molteplici tentativi e successivamente è stata impiantata una seconda clip più laterale, riducendo così la MR dal grado 4 al grado 1.
Successivamente, il paziente ha avuto una buona evoluzione clinica, potendo rimuovere il pallone di contropulsazione, il supporto ionotropico e ventilatorio, ed è stato dimesso emodinamicamente stabile senza segni di insufficienza cardiaca. L'ecocardiogramma alla dimissione mostrava una EF stimata del 25-30%, l'impianto di MitraClip (x2) a livello del segmento A2 P2 della valvola mitrale con dispositivi ben posizionati e un lieve leak residuo (grado I/IV).
Sei mesi dopo la dimissione, il paziente persiste nella classe funzionale NYHA I-II, senza scompensi cardiaci.

DIAGNOSI
Polmonite del lobo medio destro acquisita in comunità.
Insufficienza cardiaca con disfunzione biventricolare.
Shock cardiogeno.
Grave insufficienza mitralica secondaria a movimento restrittivo del foglietto posteriore e prolasso del foglietto anteriore a livello di A2 con immagine di rottura cordale.
Cardiopatia ischemica cronica in fase dilatativa.
