ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Il paziente è un uomo di 48 anni, dislipidemico, affetto da cardiomiopatia dilatativa non ischemica con grave disfunzione ventricolare nota dal 2010. Anni prima era stato eseguito uno studio genetico, con il riscontro di una variante LMNA di significato incerto in un gene correlato alla laminopatia, coerente con il fenotipo del paziente: cardiomiopatia dilatativa non ischemica associata a disturbi della conduzione e aritmie ventricolari, che aveva richiesto molteplici procedure di ablazione nel corso della malattia. Inoltre, il paziente aveva una protesi meccanica ATS n. 25 dal 2012 per una valvola aortica bicuspide con grave insufficienza.
Nel corso del 2016, il paziente si è trovato in uno stato avanzato di insufficienza cardiaca, in classe funzionale NYHA IV, con una grave disfunzione sistolica LV all'ecocardiografia che ha richiesto ripetuti ricoveri per scompenso grave. È stato quindi inserito nella lista elettiva per il trapianto di cuore (INTERMACS 4). Nelle settimane successive ha presentato un progressivo peggioramento nonostante i cicli periodici di levosimendan, con scompensi sempre più frequenti dovuti a bassa gittata e congestione, quest'ultima non migliorata nonostante il supporto inotropo (INTERMACS 2). Si è deciso di impiantare un dispositivo di contropulsazione a palloncino e di inserirlo nella lista urgente per il trapianto cardiaco 1. Tre settimane dopo, il trapianto cardiaco è stato effettuato.
Tre settimane dopo, è stato eseguito il trapianto di cuore con tecnica bicave, con una buona funzione biventricolare alla portata della pompa. Periodo postoperatorio immediato senza complicazioni: scarsa necessità di supporto emodinamico, nessun disturbo del ritmo, estubazione nelle prime dodici ore, nessun deficit neurologico.
Nessuna complicazione dal punto di vista infettivo, ha ricevuto una profilassi secondo il protocollo del centro con norfloxacina, nistatina, cotrimoxazolo (ricevente con toxoplasma negativo e donatore sconosciuto) e valganciclovir per 15 giorni a causa del rischio intermedio (citomegalovirus positivo nel donatore e nel ricevente).

Immunosoppressione anch'essa secondo il protocollo, consistente in:
Due dosi di basiliximab 20 mg il primo e il quarto giorno.
Corticoterapia intensiva con metilprednisolone 125 mg ogni 8 ore il primo giorno, seguito da prednisone 1 mg/kg/die, in modo decrescente.
Tacrolimus, iniziando a 0,03 mg/kg/12 h e regolando in base ai livelli per ottenere un target tra 10 e 15 ng/ml al basale.
Micofenolato mofetile sodico, 1.000 mg/12 h.
Senza evidenza di rigetto in biopsie successive e con ecocardiogrammi seriali con innesto normofunzionante, frazione di eiezione ventricolare destra e sinistra conservata, senza cardiopatia valvolare o versamento pericardico.
In questo contesto, mentre era stabile nel reparto di cardiologia dopo una biopsia endomiocardica non complicata effettuata tre ore prima, ha presentato un episodio di contrazione degli occhi con ammiccamento prolungato, durante il quale era in grado di rispondere ai comandi, della durata di un minuto. Questo episodio è stato seguito da movimenti tonico-clonici di tutti e quattro gli arti della durata di un minuto.
Pochi minuti dopo la cessazione, durante i quali è rimasto con disturbi visivi e nistagmo a sinistra, ha presentato un nuovo episodio di crisi generalizzata, più prolungata, che è cessata con benzodiazepine (10 mg di diazepam) e levetiracetam 1.000 mg in perfusione, entrambi per via endovenosa.
Dopo la risoluzione, il paziente è rimasto cosciente, orientato e con parola conservata. Il riflesso di minaccia era assente bilateralmente e al momento il paziente ha riferito di avere esclusivamente la visione di ombre. Le pupille erano isocoriche, normoreattive; nistagmo verso sinistra mantenuto in posizione primaria di sguardo. Il paziente era in grado di muovere tutti e quattro gli arti in modo simmetrico, mentre il resto dell'esame era irrilevante. La pressione arteriosa era di 160/90 mmHg.
Una volta migliorato, il paziente ha ammesso di aver avuto una lieve cefalea olocranica nei giorni precedenti.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami del sangue: emoglobina 12,1 g/dL, Ht 37%, RDW 24%, piastrine 107.000/μL, il resto senza alterazioni. Coagulazione: APTT 24,7 s, il resto senza alterazioni. Biochimica: glicemia 106 mg/dl, GGT 285 UI/l, proteine 5,8 g/dl.
Funzione renale conservata (creatinina 0,88 mg/dl, GFR MDRD-4 > 60 ml/min). Ioni nella norma (Na+ 138 mmol/l, K+ 4,4 mmol/l). CRP <0,1 mg/L. Gas del sangue venoso: pH 7,21, bicarbonato 18 mg/dl, lattato 13,1 mg/dl, il resto senza alterazioni TC del cranio: lesioni ipodense multiple temporali posteriori e parieto-occipitali, nonché frontali destre e in entrambi gli emisferi cerebellari, anche se in prevalenza a destra.
RMN cerebrale: edema vasogenico che interessa simmetricamente la sostanza bianca sottocorticale di quasi tutti i lobi occipitali e delle regioni occipito-parieto-temporali. In queste aree si osservano molteplici focolai millimetrici di ipointensità e distribuzione cortico-sottocorticale, compatibili con microbleed.

EVOLUZIONE
Il paziente è stato immediatamente valutato dalla Neurologia che, dato il riscontro di crisi epilettiche insieme a precedenti cefalee e disturbi visivi in un paziente in trattamento con tacrolimus, ha sospettato che la diagnosi più probabile fosse la sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (PRES). Sia la TC che la RM, quest'ultima la tecnica di scelta, hanno mostrato immagini altamente suggestive di questa condizione.
Il paziente è stato trasferito nel reparto di terapia intensiva per uno stretto controllo della pressione arteriosa e per il monitoraggio di nuovi episodi critici. Dal punto di vista gestionale, il tacrolimus è stato ritirato e la ciclosporina è stata iniziata lentamente, essendo questo il regime più comunemente usato in letteratura in questi casi. Il micofenolato è stato aumentato e sono state mantenute alte dosi di corticoterapia fino al raggiungimento di adeguati livelli terapeutici di inibitori della calcineurina. Nonostante queste modifiche, non sono stati documentati dati di rigetto, né con l'ecografia né con la biopsia endomiocardica. Nessun nuovo episodio di convulsioni. Recupero generale progressivo, con un recupero un po' più lento dei disturbi visivi. È stato dimesso 12 giorni dopo l'evento, neurologicamente asintomatico e con RMN di controllo, con un miglioramento significativo rispetto allo studio precedente.

DIAGNOSI
Sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (PRES) probabilmente secondaria al trattamento con tacrolimus.
Crisi tonico-cloniche generalizzate secondarie a quanto sopra.
Trapianto cardiaco ortotopico non funzionante in un paziente con cardiomiopatia dilatativa non ischemica con grave disfunzione ventricolare sinistra, possibile laminopatia.
