La paziente era una donna di 85 anni con protesi valvolare aortica biologica e doppio innesto di bypass aorto-coronarico, ricoverata nel reparto di Cardiologia per insufficienza cardiaca acuta. L'ecocardiogramma ha mostrato la rottura di uno dei lembi della protesi con grave insufficienza aortica.

ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi personale
Intolleranza ai calcio antagonisti a causa dell'edema.
Nessuna abitudine tossica.
Ipertensione, dislipidemia e diabete di tipo 2 in trattamento.
Malattia sclerodegenerativa della valvola aortica e malattia del tronco comune, sottoposto a intervento di sostituzione della valvola aortica con protesi aortica biologica (Perimount 21) e doppio bypass aortocoronarico (AMI-DA, SF-Cx) presso un centro privato nel 2001. Successivi controlli dal cardiologo, asintomatico.
Ultimo ecocardiogramma (giugno/2015): LV non dilatato con grave ipertrofia concentrica e funzione sistolica globale e segmentale conservata. Grave calcificazione della valvola mitrale, senza stenosi significative. Rigurgito mitralico lieve-moderato.
Protesi biologica Carpentier Perimount 21 con foglietti calcificati e degenerati.
Gradienti leggermente elevati. RV normale. Pressione polmonare normale.

Trattamento abituale: gliclazide 30 mg (0-1-0), sitagliptin 100 mg (1-0-0-0), ASA 100 mg (0-1-0), doxazosin 8 mg (0-0-1), carvedilolo 25 mg (1-0-1), candesartan/HCTZ 32/12,5 mg (1-0-0), pravastatina 40 mg (0-0-1).

Malattia attuale
Una donna di 85 anni è stata ricoverata al pronto soccorso del nostro ospedale per una dispnea progressiva nell'ultimo mese, che era andata aumentando fino a diventare uno sforzo minimo. Ha riferito ortopnea ed episodi di dispnea parossistica notturna. Presenta inoltre un aumento dell'edema agli arti inferiori fino alle ginocchia e una diminuzione della diuresi. Ha aumentato la dose di diuretico con scarsi miglioramenti. Non è febbricitante e non presenta altri sintomi associati.

Esame fisico
Pressione arteriosa 150/50 mmHg, FC 110 bpm, Ta 36,5°C, SO2 basale 85%.
Cosciente e orientato. Tachipnea e lavoro respiratorio. Afebbrile. Buono stato di idratazione e perfusione.
Torace: cicatrice sternotomica media.
AC: murmure ritmico, veloce, sistolico-diastolico (V/VI) nel focus aortico.
PA: crepitii nella metà inferiore di entrambi gli emitoraci.
Addome: globoso, morbido e depressibile, non dolente alla palpazione, senza segni di irritazione peritoneale.
Arti inferiori: edema con fovea bilaterale fino alle ginocchia. Nessun segno di trombosi venosa profonda. Presenti pulsazioni pediatriche. Cicatrice della safenectomia.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG all'ammissione: ritmo sinusale a 60 bpm, LBBB noto con alterazioni secondarie della ripolarizzazione.
Radiografia del torace all'ammissione: cardiomegalia, infiltrati alveolari perihiliari bilaterali, compatibili con edema polmonare.
Esami di laboratorio all'ammissione: pH arterioso 7,41, PaCO2 56 e PaO2 59 mmHg, bicarbonato 35,5 mEq/L, SatO2 88 %, glucosio 167, urea 79 e Cr 1,35 mg/dl. Na 137 e K 5,07 mEq/l. CRP 10,8 mg/l. NT-proBNP 10195 pg/ml. Troponina T 62 ng/L. Leucociti 9200/mm3, Hb 11,3 g/dl, Hto 39 %, MCH 26 pg, MCHC 29,2 g/dl, piastrine 94000/mm3. T. Protrombina 76 %, INR 1,19, APTT 30 sg.
Ecocardiogramma transtoracico all'ammissione: LV non dilatato con grave ipertrofia concentrica e funzione sistolica globale conservata. Grave calcificazione anulare della valvola mitrale senza stenosi significativa. MI centrale moderata. Protesi aortica biologica Perimount 21 disfunzionante e degenerata, con moderato gradiente transprotesico e grave insufficienza aortica di nuova insorgenza forse legata alla rottura di uno dei lembi. RV moderatamente dilatato con lieve disfunzione sistolica. TR moderato. PH grave.
Ecocardiogramma transesofageo: protesi aortica biologica Perimount 21 disfunzionale, con foglietti degenerati, calcificati e con uno dei foglietti rotto, che sporge nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro in diastole, causando un'insufficienza aortica molto grave. Grave calcificazione dell'anulus mitralico, con moderata insufficienza mitralica centrale. Moderata insufficienza tricuspidale dovuta a dilatazione anulare (39 mm). Ipertensione polmonare grave. Ventricolo destro lievemente dilatato, con moderata disfunzione sistolica globale.
Angiografia coronarica: tronco comune: grave lesione ostiale. Discendente anteriore: bordi irregolari, senza stenosi significative. Circonflessa: bordi irregolari, senza stenosi significative. Coronaria destra: dominante. Irregolarità minime, senza lesioni significative. Innesti: dall'IMA alla LAD: brevettati. Dalla safena all'OM: brevettato.
Angio-TC aorta: aorta toracica di calibro e morfologia normali con lievi alterazioni ateromatose.
Aorta addominale e iliaca di calibro e morfologia normali con lievi-moderate alterazioni ateromatose, prevalentemente nell'aorta addominale infrarenale e nell'aorta iliaca comune prossimale, a livello della postbiforcazione. Discreta calcificazione focale eccentrica nell'arteria femorale comune destra prima della biforcazione.

EVOLUZIONE
La paziente è una donna di 85 anni, con protesi valvolare aortica biologica e doppio innesto di bypass aorto-coronarico, che è stata ricoverata con edema polmonare acuto e all'ecocardiografia è stata rilevata una grave insufficienza aortica dovuta alla rottura di uno dei lembi della protesi aortica biologica. Il paziente è stato ricoverato in stato di grave insufficienza cardiaca, che ha richiesto alte dosi di diuretici per via endovenosa. Dopo la stabilizzazione clinica, è stato eseguito un ecocardiogramma transesofageo che ha confermato la rottura di uno dei foglietti della protesi aortica, con conseguente insufficienza aortica molto grave.
Data la gravità della patologia valvolare, il caso è stato presentato in una sessione medico-chirurgica. Data l'età avanzata del paziente e il precedente intervento cardiochirurgico del 2001, si è deciso di impiantare una protesi valvolare aortica all'interno della protesi precedentemente impiantata, per via percutanea da un accesso femorale (TAVI valve in valve).
L'angiografia coronarica non ha evidenziato nuove lesioni e l'angiografia TC dell'aorta ha mostrato accessi femorali favorevoli alla procedura.
Mediante un catetere introdotto attraverso l'accesso arterioso femorale sinistro, viene controllato il corretto accesso arterioso femorale destro, attraverso il quale viene passato per mezzo di una guida Extra-Stiff. Su questa guida viene fatta avanzare la protesi espandibile Ewards Sapien 3 No 23, che viene espansa in posizione aortica, rimanendo leggermente sottoespansa a livello dell'anello della precedente protesi Perimount (Video 3 e 4).
L'ecocardiografia transesofagea viene utilizzata per verificare la normale posizione della valvola, l'assenza di rigurgito e i gradienti transvalvolari (max 37 mmHg). L'assenza di rigurgito aortico e di perdite dopo la chiusura Prostar dell'accesso femorale destro viene verificata mediante angiografia. L'accesso femorale sinistro viene chiuso con Angio-Seal.
Dopo l'intervento, il paziente è stato ricoverato in Unità Coronarica estubato, emodinamicamente stabile, con saturazioni di O2 inizialmente discrete nel contesto della sedazione dopo l'intervento e segni di lieve congestione polmonare, che si sono evoluti bene con il trattamento diuretico. Presentava inoltre un'insufficienza renale acuta prima della procedura, con un picco di creatinina di 2,2 che si è risolto durante il ricovero (urea 122 alla dimissione, creatinina 1,06).
Durante il ricovero è rimasto nel suo ritmo (sinusale con LBBB e PR lungo, già presente prima della procedura), senza altri eventi aritmici in telemetria, per cui il PM giugulare transitorio è stato rimosso.
Nel reparto di degenza ha avuto un'evoluzione clinica molto buona. I dati di congestione sono scomparsi, rimanendo sempre stabili. Un ecocardiogramma di controllo ha mostrato una stenosi aortica residua moderata dopo la procedura, senza insufficienza aortica. Buon aspetto degli accessi arteriosi femorali, con lievi ematomi, senza complicazioni maggiori. In buone condizioni cliniche, la paziente è stata dimessa a casa.

DIAGNOSI
Insufficienza cardiaca acuta dovuta a grave insufficienza aortica.
Protesi aortica biologica con grave insufficienza dovuta alla rottura del lembo.
Impianto di protesi aortica valvolare percutanea Edwards Sapien 3 (valvola nella valvola).
Funzione LV al limite e leggermente depressa.
Insufficienza renale acuta, risolta.
