Presentiamo il caso di un uomo di 81 anni senza precedenti cardiopatie note, ricoverato nel nostro reparto per dispnea ed edema agli arti inferiori.

ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi personale
IPERTENSIONE. Dislipidemia. Diabete mellito di tipo II. Obesità patologica.
BPCO.
SAHS in trattamento con CPAP.
Iperplasia prostatica benigna.
Episodio di trombosi venosa profonda all'arto inferiore destro.
Trattamento abituale: torsemide 10 mg (1-0-0), valsartan/idroclorotiazide 160/12,5 mg (1-0-0), simvastatina 10 mg (0-0-1), metformina 850 mg (0-1-0), doxium 500 mg (1-0-1).

Malattia attuale
Il paziente è stato ricoverato dal Pronto Soccorso con dispnea lentamente progressiva per circa due mesi, fino al minimo sforzo, insieme a oliguria ed edema agli arti inferiori.
Una settimana fa ha presentato una condizione catarrale costituita da congestione nasale, tosse ed espettorazione biancastra, per cui si è recato presso il proprio centro di cura, incrementando il trattamento diuretico e iniziando una terapia antibiotica empirica con amoxicillina-acido clavulanico 875/125 mg per una settimana. Con uno scarso miglioramento dei sintomi dopo 5 giorni di trattamento, si è recata al pronto soccorso.

Esame fisico
Pressione sanguigna 160/80 mmHg, FC 71 bpm, SatO2 92% con aria ambiente, Ta 36,7°C. Cosciente e orientata nel tempo e nel luogo. Obeso. Ben idratato, buona perfusione periferica. Leggera tachipnea a riposo, nessun segno di lavoro respiratorio. Pressione venosa giugulare non misurabile.
AC: toni cardiaci smorzati, senza mormorii chiari. PA: crepitii in entrambe le basi. Addome globoso, depresso, senza dolore alla palpazione. Estremità con edema con fovea fino alla radice delle cosce, segni di insufficienza venosa cronica.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG: flutter atriale atipico con risposta ventricolare controllata a 75 bpm.
HRBBB con alterazioni secondarie della ripolarizzazione.
Esami di laboratorio all'ammissione: glucosio 92 mg/dl, urea 60 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, albumina 3,76 g/dl, funzionalità epatica normale, sodio 145 mmol/l, potassio 3,81 mmol/l, CRP 0,6 mg/ml, emoglobina 12,9 g/dl, leucociti 5.200 10^3/μL (N 52,8%), piastrine 128.000 10^3/μl.
Radiografia del torace: assenza di cardiomegalia. Versamento pleurico bilaterale.
Ecocardiogramma transtoracico: LV non dilatato, ipertrofico, con buona funzione sistolica globale e segmentale. Valvola mitrale con lieve calcificazione anulare e rigurgito lieve-moderato. Radice aortica non dilatata. Valvola aortica ispessita, con immagine di ecogenicità intermedia, senza poter escludere un coinvolgimento endocardico, con gradiente massimo e medio rispettivamente di 50 e 26 mmHg. AoI moderata-grave. Si raccomanda la TEE per una migliore valutazione di questi risultati. LA moderatamente dilatato. Camere destre non dilatate, RV con buona funzionalità. Lieve rigurgito tricuspidale con gradiente Vd-Ad di 34 mmHg. PsAP stimata di 40 mmHg. Assenza di versamento pericardico.
Ecocardiogramma transesofageo: valvola aortica ispessita con punti di calcificazione, con rigurgito grave (IV/IV) con un'immagine compatibile con una perforazione a livello del foglietto non coronarico. Piccola immagine mobile nell'LVOT, un po' iperecogena, di 0,7 x 0,3 cm, dipendente dal lembo.
Valvola mitrale con rigurgito lieve-moderato senza immagini patologiche.

EVOLUZIONE
Durante la degenza in ospedale, è stato iniziato un trattamento endovenoso depleto con un lento e progressivo miglioramento dei segni congestizi.
Dopo un primo episodio di insufficienza cardiaca, è stato eseguito un ecocardiogramma transtoracico seguito da un ecocardiogramma transesofageo con i risultati descritti, compatibili con un'endocardite. Il reparto di Malattie Infettive è stato contattato per una valutazione interdisciplinare della condizione. Nonostante l'atipicità dei sintomi, è stata richiesta la PCR panbatterica e le colture di sangue e urine, è stata adeguata la terapia empirica per la possibile endocardite (ampicillina + cloxacillina + gentamicina) in base alla funzione renale ed è stato programmato un nuovo ecocardiogramma transesofageo per il follow-up, in cui non sono state osservate differenze significative rispetto allo studio precedente.
Nei giorni successivi, le colture raccolte (emocoltura e urinocoltura) sono risultate negative e, nonostante l'aumento del trattamento diuretico per via endovenosa, il paziente ha registrato un significativo aumento di peso e un peggioramento dell'edema agli arti inferiori con la comparsa di fillectenie, per cui, data l'evoluzione sfavorevole della condizione, il caso è stato discusso con la Cardiochirurgia, che ha deciso di eseguire la sostituzione della valvola aortica con una protesi biologica, mantenendo il trattamento antibiotico in attesa dei risultati microbiologici della valvola cardiaca estratta.
Tra le analisi richieste, la sierologia per Coxiella burnetti è risultata positiva, con titoli elevati, consentendo una diagnosi di endocardite da febbre Q, per cui è stato modificato il regime di trattamento antibiotico e il paziente è stato avviato alla somministrazione di doxiciclina + idrossiclorochina, ed è stato dimesso dall'ospedale.
Nei mesi successivi alla dimissione, il paziente ha presentato diversi episodi di scompenso cardiaco con versamento pleurico bilaterale, che hanno richiesto misure igieniche e dietetiche educative, trattamento depletivo endovenoso, toracentesi e l'inserimento del paziente nel programma di telemonitoraggio dello scompenso cardiaco; attualmente si trova in una situazione di stabilità clinica con controlli regolari da parte degli ambulatori di Cardiologia e Malattie Infettive.

DIAGNOSI
Endocardite da febbre Q su valvola aortica nativa.
Insufficienza aortica dovuta alla perforazione del lembo aortico non coronarico.
Insufficienza cardiaca congestizia secondaria.
Intervento di sostituzione della valvola aortica con protesi biologica.
