Una donna di 57 anni si è presentata con dispnea e febbre, con diagnosi di endocardite infettiva su valvola nativa dovuta a Lactobacillus rhamnosus (un batterio raro, ampiamente utilizzato come probiotico).

ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi personale
Nessuna allergia nota ai farmaci. Abitudini tossiche: fumatore di 1 pacchetto al giorno.
Intervento per pneumotorace più di 15 anni fa. Ricoverato 11 giorni prima nel reparto di pneumologia con diagnosi di probabile BPCO moderata e infezione respiratoria trattata con levofloxacina per 7 giorni con buona evoluzione.
Emocolture durante questo ricovero, positive per Lactobacillus rhamnosus, interpretate dal laboratorio come possibile contaminazione. Trattamento in corso: citalopram 20 mg, glicopirronio inalatorio e paracetamolo. Stato funzionale di base: funzioni superiori conservate, lavora come commessa in un negozio di abbigliamento. Vive con il marito e i figli.

Malattia attuale
Dispnea progressiva da 3 giorni. Oggi dispnea a riposo. 4 giorni fa, picco di febbre fino a 37,8°C e dolore all'anca destra che si è attenuato da solo, per cui non si è consultata.

Esame fisico
Pressione 110/62, FC 115 bpm, Ta 37,7°C, O2 Sat (Ventimask 40 %) 95 %. Tachipnea di 18 rpm. All'ispezione, il paziente era di colore normale, con buona idratazione di cute e mucose. All'auscultazione cardiaca, il cuore è ritmico, con soffio sistolico a focalizzazione mitralica. L'auscultazione polmonare mostra crepitii nei campi medio e inferiore e rantoli sparsi.
L'addome è morbido e depressibile, indolore alla palpazione con suoni presenti.
Gli arti inferiori sono privi di edema e le pulsazioni pediatriche sono presenti e simmetriche.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG: tachicardia sinusale a 115 bpm.
Radiografia del torace: silhouette cardiaca al limite superiore della normalità.
Esami di laboratorio: PO2 80 mmHg; PCO2 34 mmHg; pH 7,49; HCO3 25,9 mmol/l; lattato 10 mg/dl. Glucosio 112 mg/dl; creatinina 0,63 mg/dl; GPT 15 U/l; Na 137 mmol/l; K 3,99 mmol/l; CK 16 U/l; LDH 194 U/l; CRP 11,29 mg/dl; PCT 0,18 ng/ml. Hb 10,3 g/dl; piastrine 207.000/μL; leucociti 9.200/μL (N 78,5%). IP 100 %; INR 1.
Ecocardiogramma transtoracico e transesofageo: il ventricolo sinistro non è dilatato o ipertrofico, con buona funzione sistolica globale e iperdinamica.
La valvola mitrale presenta diverse immagini, la più grande delle quali misura 19 x 6 mm, compatibili con vegetazioni endocardiche. Il foglietto posteriore mostra un'ampia perforazione che porta a un rigurgito massivo.
La valvola aortica mostra un'immagine nell'LVOT dipendente dal foglietto non coronarico (13 x 6 mm), che appare perforato e presenta un significativo difetto di coaptazione che determina un grave rigurgito in relazione al coinvolgimento dell'arteria coronaria destra. Il ventricolo destro non è dilatato, con una buona funzione sistolica. Non è stato osservato alcun versamento pericardico
Angiografia coronarica: rete coronarica senza lesioni.

EVOLUZIONE
Alla luce dei risultati sopra descritti, il paziente è stato ricoverato nell'Unità Coronarica, dove è stata eseguita la TEE. Il trattamento è stato avviato con ampicillina e gentamicina per via endovenosa.
Dato che era ricoverata con insufficienza cardiaca, è stata sottoposta a doppia sostituzione valvolare entro 24 ore, aortica (Carbomedics Top Hat n. 21) e mitrale (Bicarbon Fitline n. 27). L'intervento cardiochirurgico non ha avuto alcun esito, con un tempo di ischemia di 102 minuti e un tempo di CPB di 123 minuti. Il chirurgo ha descritto i seguenti reperti intraoperatori: verruche sul foglietto posteriore della valvola mitrale, verruche sul foglietto non coronarico della valvola aortica con gli anelli di entrambe le valvole ben conservati.
Il campione è stato inviato alla patologia anatomica e alla microbiologia per la coltura, confermando successivamente l'infezione da Lactobacillus rhamnosus.
È arrivato all'Unità Coronarica, dalla sala operatoria, emodinamicamente instabile con noradrenalina a 0,2 μg/kg/min, in tachicardia sinusale 135 bpm con pressione arteriosa 80/50 mmHg.
È stata eseguita un'ecocardioscopia (V-Scan) che ha mostrato una grave disfunzione biventricolare (LVEF stimata al 10%), senza versamento pericardico. I risultati sono stati confermati, così come la normofunzione di entrambe le protesi, dalla TEE. Pertanto, è stata avviata una terapia intensiva con siero e sono state progressivamente somministrate noradrenalina (fino a 2 μg/kg/min), dopamina (fino a 20 μg/kg/min) e adrenalina (fino a 0,4 μg/kg/min) in dosi crescenti. In questo modo abbiamo raggiunto una MAP di 65-70 mmHg, CVP di 18 mmHg, HR di 110 bpm, CO di 3,2 L/min e IC di 2,3 L/min/m2. Tuttavia, persisteva un'oliguria e una crescente lividezza negli atri e nelle estremità inferiori in modo ascendente.
È stato scelto l'impianto di contropulsazione con palloncino intra-aortico. Nonostante la contropulsazione (1:1) e la "stabilità" dei parametri emodinamici, i dati di shock cardiogeno con ipoperfusione periferica erano in aumento (lattato 10 --> 145 mg/dl; creatinina 0,63 --> 2,19 mg/dl; GPT 15 --> 3.068 U/l). Pertanto, è indicato l'impianto di ECMO veno-arterioso con accesso periferico, guidato da TEE, che viene eseguito con successo.
Successivamente, il paziente ha avuto un'evoluzione favorevole, con una progressiva diminuzione dei parametri analitici di ipoperfusione periferica, e le dosi di farmaci inovasivi sono state gradualmente ridotte. Infine, dopo 14 giorni, è stata ritirata la IABP e 24 ore dopo l'ECMO, con una buona tolleranza emodinamica. Dopo 30 giorni di permanenza nell'Unità di Terapia Intensiva, la paziente è stata dimessa dal reparto ospedaliero.

DIAGNOSI
Endocardite infettiva su valvole mitrali e aortiche native dovuta a Lactobacillus rhamnosus, complicata da insufficienza cardiaca.
Intervento di sostituzione della valvola mitrale e aortica.
Shock cardiogeno dopo intervento di cardiochirurgia con necessità di assistenza con contropulsazione con palloncino intra-aortico ed ECMO, con buona evoluzione.
