Presentiamo il caso di un uomo di 33 anni che ha presentato fibrillazione ventricolare e arresto cardiorespiratorio dopo aver assunto ibuprofene.

ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi personale
Non sono noti ipertensione, diabete mellito o dislipidemia. Disturbo mentale e comportamentale dovuto al consumo di alcol, in remissione. Disagio adattativo misto. Rinite intrinseca e asma bronchiale e storia di atopia fin dall'infanzia. Allergia a farmaci molto dubbia anni fa, non ricorda a quale farmaco, che non è stato studiato. Nessun precedente cardiologico. Nessun trattamento cronico.

Malattia attuale
È arrivata al pronto soccorso con una ferita inciso-contusa sull'avambraccio destro in seguito a un incidente sul lavoro con un ferro da stiro. La ferita è stata trattata localmente, richiedendo sutura e bendaggio. Sono state somministrate gamma globulina e una prima dose di vaccino antitetanico. Alla dimissione sono state date una serie di raccomandazioni: trattamento con ibuprofene 600 mg ogni 8 ore per 5-7 giorni in presenza di dolore e amoxicillina-acido clavulanico 500-125 mg ogni 8 ore per 8 giorni.
La sera il paziente, a causa di un forte dolore all'avambraccio, decide di assumere 1 compressa di ibuprofene. Trenta minuti dopo l'assunzione, ha iniziato ad avvertire nausea, vomito, sudorazione e dispnea improvvisa, per cui la moglie ha chiamato il 118. All'arrivo dell'ambulanza, il paziente è stato informato di una serie di problemi. All'arrivo dell'ambulanza, il paziente era pallido e sudato, in preda a un arresto cardiorespiratorio, quindi hanno iniziato le manovre di rianimazione ed eseguito un ECG che ha mostrato una fibrillazione ventricolare. Il paziente è stato rianimato per 75 minuti e ha richiesto 5 defibrillazioni a 200 J, 450 mg di amiodarone per via endovenosa, 12 mg di adrenalina, 1 M di bicabonato per via endovenosa e intubazione orotracheale per la ventilazione meccanica. Trasferito in terapia intensiva per ulteriori cure dopo il recupero del polso.

ESAMI COMPLEMENTARI
061 elettrocardiogramma: fibrillazione ventricolare.
Esami del sangue in terapia intensiva: troponina T 21 ng/ml (normale fino a 0,05 ng/ml), creatinina 1,47 mg/dl, urea 42 mg/dl, sodio 140 mEq/l, potassio 4,1 mEq/l, glicemia 159 mg/dl. Emoglobina 17 g/dl, ematocrito 51%, leucociti 16.000 10e3/ul, piastrine 359.000 10e3/ul. Rapporto PT 1,1 (0,8-1,3), rapporto aPTT 2 (0,8-1,3). Gas ematici arteriosi (FiO2: 50 %): pH 7,30, PCO2 41, PO2 201, bicarbonato 19, lattato 4,2.
Elettrocardiogramma al momento del ricovero in terapia intensiva: ritmo sinusale a 78 bpm, PR < 200 ms, asse elettrico deviato a destra. QRS ampio con immagine di blocco di branca destro completo con alterazioni secondarie della ripolarizzazione.
Radiografia del torace in AP: indice cardiotoracico non valutabile. Seni costofrenici e cardiofrenici liberi. Ilare destra leggermente congestizia. Assenza di noduli o masse parenchimali o patologia pleurica.
TC cranio semplice: reperti compatibili con un significativo edema cerebrale diffuso.
Ecocardiogramma: LV non dilatato né ipertrofico, grave disfunzione sistolica, ipocinesia globale (probabilmente secondaria allo stordimento) e acinesia nel territorio della LAD.
Valvole normali. Nessuna insufficienza tricuspidale o dati indiretti di ipertensione polmonare. Atri normali. RV normale. Grave disfunzione sistolica di probabile origine ischemica nel territorio della LAD e componente di stordimento.
Cateterismo cardiaco: arterie epicardiche senza lesioni angiograficamente visibili.

EVOLUZIONE
All'arrivo in terapia intensiva il paziente era intubato, in stato comatoso con 3 punti sulla scala di Glasgow. Le pupille sono midriatiche, reattive e simmetriche. Il paziente rimane sotto protocollo di ipotermia a 34°C in sedazione e collegato alla ventilazione meccanica invasiva. Anticoagulato in quel momento con enoxaparina e doppia antiaggregazione con ASA e clopidogrel in presenza di sospetto clinico di IMA.
L'elettrocardiogramma mostrava il paziente in ritmo sinusale con un blocco di branca destra non noto in precedenza. Una TC urgente dell'encefalo ha mostrato un edema cerebrale significativo e un ecocardiogramma ha evidenziato una grave disfunzione sistolica, alterazioni della contrattilità nel territorio della LAD e una componente di stordimento. Visti i risultati dell'ecocardiogramma, è stato eseguito un cateterismo cardiaco, che ha mostrato arterie coronarie epicardiche senza lesioni, e la terapia intensiva è proseguita in terapia intensiva.
Il paziente è morto due giorni dopo.
Data la relazione con l'assunzione di FANS e i sintomi che suggerivano un'alta probabilità di shock anafilattico, il paziente è stato infine classificato come probabile sindrome di Kounis con esito fatale.

DIAGNOSI
Arresto cardiorespiratorio extraospedaliero in fibrillazione ventricolare, rianimato.
Correlato all'assunzione di ibuprofene in un paziente con una precedente storia di allergia ai farmaci e asma bronchiale.
Grave disfunzione sistolica LV con alterazione segmentale nel territorio della LAD. Arterie coronarie senza lesioni angiografiche.
Diagnosi presuntiva di sindrome di Kounis di tipo I.
