STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Uomo di 53 anni ricoverato nell'Unità di Terapia Intensiva Cardiaca (UTI) dopo un arresto cardiorespiratorio in strada.

Anamnesi personale
Ipertensione arteriosa in trattamento con enalapril 20 mg.
Diabete mellito di tipo 2 in trattamento con metformina.
Iperuricemia con diversi episodi di artrite gottosa. In trattamento con allopurinolo.

Malattia attuale
I testimoni riferiscono che, mentre lavorava (cuoco) e senza riferire alcun sintomo precedente, è svenuto con perdita di coscienza. Dopo il primo approccio da parte dei testimoni, è stato contattato il 112, è stata rilevata l'assenza di respirazione o di segni di vita e sono state avviate le manovre di rianimazione cardiopolmonare di base. Dopo 7 minuti, in seguito all'arrivo del Basic Life Support (112), il DAE rileva un ritmo defibrillabile. Sono stati applicati fino a 4 shock con i corrispondenti cicli 30:2, insieme a 2 boli di adrenalina e 300 mg di amiodarone.
Dopo il quarto shock, il paziente ha recuperato il ritmo sinusale a 92 bpm ed è stato trasferito in terapia intensiva sedato, intubato e collegato alla ventilazione meccanica.

Esame fisico
Sedoanalgesia. RASS -4. Pupille isocoriche, miotiche e reattive. Pressione arteriosa 95/45; FC 125 bpm; saturazione periferica di O2 100% con FiO2 del 100%.
Suoni cardiaci ritmici e tachicardici senza soffi. Mormorio vescicale conservato bilateralmente.
Addome leggermente disteso e timpanico. Suoni intestinali presenti.
Arti inferiori senza edema e pulsazioni bilaterali presenti e simmetriche.

ESAMI COMPLEMENTARI
Emocromo: emoglobina 14,5 g/dl; leucociti 12.900 (36 % N); piastrine 191.000.000; attività protrombinica 100 %; creatinina 1,2 mg/dl; GFR (MDRD-4) 67 ml/min; glucosio 293 mg/dl; BUN 17 U/L; sodio 142 mee/l; potassio 3,9 meq/l; GOT 197 U/l; GPT 159 U/L; troponina I 0,045 ng/ml; NT-proBNP 636 pg/ml; CRP < 5 mg/l. Picco di troponina I: 3 ng/ml.
Tossicità delle urine: cocaina, anfetamine, cannabis negative.
Radiografia del torace: leggero aumento dell'indice cardiotoracico. Nessuna evidenza di infiltrati. Il tubo endotracheale è centrato e posizionato normalmente.
Bilancio A-B all'arrivo: pH 7,34; pO2 427; pCO2 48; HCO3 25,9; lattico 7,6 mmol/l.
Ecocardiografia transtoracica: ventricolo sinistro leggermente ipertrofico con alterazioni segmentali della contrattilità. Funzione sistolica ventricolare sinistra moderatamente ridotta. Rilassamento ventricolare sinistro prolungato (E/é 9). Assenza di cardiopatia valvolare. Ventricolo destro di dimensioni normali con funzione sistolica normale.
TC cranica: nessuna alterazione significativa della densità del parenchima cerebrale.
Sistema ventricolare di dimensioni e morfologia normali, senza spostamenti rispetto alla linea mediana. Non sono stati osservati segni di emorragia intracranica.
Risonanza magnetica cardiaca: ventricolo sinistro non dilatato con moderata disfunzione ventricolare sinistra. Potenziamento intramiocardico a chiazze nella faccia anteriore e posteriore medio-apicale. Risultati compatibili con una miocardite acuta.

EVOLUZIONE
Il paziente è stato ricoverato in terapia intensiva e gli è stato praticato un accesso venoso femorale per l'ipotermia indotta per le prime 24 ore a 33°C. È stato mantenuto sedato e anestetizzato. È rimasto sedato e rilassato, con una tendenza alla bradicardia e all'ipotensione arteriosa. L'ambiente interno è stato corretto e la lattacidemia e il pH sono stati normalizzati.
Dopo 24 ore di ipotermia, è iniziato il progressivo riscaldamento, il rilassamento è stato ritirato e la sedazione è stata gradualmente interrotta. Settantadue ore dopo il ricovero, il paziente ha presentato movimenti anomali, come brividi, in coincidenza con un aumento della temperatura (38°C), per cui è stato richiesto un EEG, che ha escluso la presenza di uno status convulsus. La terapia antibiotica è stata intensificata (ceftriaxone + clindamicina) dopo aver riscontrato un infiltrato basale destro alla radiografia, probabilmente legato all'aspirazione durante l'intubazione. Lo svezzamento è progredito fino all'estubazione in 5a giornata. La TC cranica dopo l'estubazione non ha mostrato alterazioni di interesse.
Il monitoraggio in terapia intensiva ha rilevato la presenza di extrasistoli ventricolari senza aritmie sostenute. L'angiografia coronarica ha mostrato arterie coronarie prive di lesioni ostruttive significative. Una volta arrivato nel reparto ospedaliero, il paziente è rimasto in riabilitazione asintomatica. La risonanza magnetica cardiaca ha mostrato una captazione intramiocardica a chiazze compatibile con la miocardite e la funzione ventricolare sinistra era moderatamente depressa (38%). Due settimane dopo il ricovero, è stato impiantato un ICD monocamerale, senza incidenti, per la prevenzione secondaria della morte improvvisa secondaria alla cardiomiopatia dovuta alla miocardite.

DIAGNOSI
Arresto cardiorespiratorio recuperato.
Polmonite aspirativa.
Cardiomiopatia secondaria a miocardite.
