ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Uomo di 53 anni senza allergie note a farmaci o precedenti cardiologici. Come fattori di rischio cardiovascolare, il paziente ha avuto per anni ipertensione e DM di tipo 2 ed è stato trattato con metformina 850 1/12h e irbersartan/idroclorotiazide 300/12,5 1/24h. Il paziente ha un'anamnesi di coliche nefritiche (l'ultima un anno fa) ed è stato sottoposto a visita otorinolaringoiatrica per ipoacusia bilaterale progressiva con diagnosi di trauma acustico cronico.
Il paziente ha consultato per una dispnea progressiva negli ultimi mesi fino a diventare moderatamente affannoso. Ha presentato ortopnea e dispnea parossistica notturna negli ultimi 15 giorni, accompagnata da una progressiva diminuzione della diuresi e da un aumento dell'edema agli arti inferiori. Nega il dolore al petto. Non riferisce sindrome febbrile. Una settimana fa gli è stata diagnosticata una possibile parotite, a causa di un gonfiore parotideo bilaterale, più marcato sul lato destro.
All'esame fisico il paziente è cosciente, orientato e collaborante, in buone condizioni generali, con buona perfusione periferica. È stata riscontrata una tumefazione di entrambe le ghiandole parotidi, quella destra di consistenza pietrosa. Pressione arteriosa 126/55, FC 91 bpm. Emocromo: PVY normale. AC: suoni cardiaci ritmici, soffio olosodiastolico in sede aortica. AP: soffio vescicolare conservato. Addome non descritto. IIJS: edema con fovea fino alle ginocchia.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami di laboratorio all'ammissione: biochimica: glucosio 107,0 mg/dl (74,0 - 100,0), lipasi 29,0 UI/L (3,0 - 60,0), creatinina 1,19 mg/dl (0,7 - 1,2), urea 44,0 mg/dl (13,0 - 50,0), bilirubina 1,28 mg/dl (0,15 - 1,1), ione sodio 138,0 mmol/L (135,0 - 145,0), ione potassio 4,56 mmol/l (3,3 - 5,1), alanina aminotransferasi (ALT) 28,0 UI/l (5.,0 - 41,0), aspartato aminotransferasi 38,0 UI/l (5,0 - 38,0), proteine totali 7,15 g/dl (6,4 - 8,3), proteina C-reattiva 1,71 mg/dl (0,1 - 0,5), alfa amilasi 4,56 mmol/l (3,3 - 5,1),5), alfa amilasi 191,0 UI/l (28,0 - 100,0), velocità di filtrazione glomerulare renale 69,0 ml/min/1,73 m2 (89,0 - 140,0), troponina T us 27,0 ng/l (0,0 - 14,0). Emogramma: leucociti 4,0 10E9/L (3,6 - 11,0), neutrofili % 62,4 % (40,0 - 80,0), globuli rossi 5,1 10E12/L (4,2 - 6,2), emoglobina 13,9 g/dl (13,0 - 18,0), ematocrito 42,3 % (40,0 - 54,0), volume corpuscolare medio (MCV) 83,3 - 83,0, emoglobina 13,9 g/dl (13,0 - 18,0), ematocrito 42,3 % (40,0 - 54,0). Volume corpuscolare medio (MCV) 83,3 fl (80,0 - 100,0), HDI 13,1 % (10,5 - 16,0), piastrine 144,0 10E9/L (130,0 - 450,0). Coagulazione: tempo di protrombina 12,9 sec (8,0 - 13,0), tasso di attività protrombinica 70,9 % (70,0 - 140,0), tempo di tromboplastina parziale 25,3 sec (22,0 - 37,0), fibrinogeno 442,0 mg/dl (145,0 - 450,0). ECG: ritmo sinusale a 87 bpm, PR 174 msec, segni di allargamento LV. Nessuna anomalia significativa della ripolarizzazione.
Radiografia del torace: indice cardiotoracico nella norma. Prominenza di entrambi i contorni lobulari ilari polmonari, che nel contesto della paziente potrebbero corrispondere ad adenopatie. Seni cardiofrenici e costofrenici liberi.
Probabile coinvolgimento interstiziale reticolonodulare bilaterale e diffuso. Consiglio di completare lo studio con una TC del torace.
Ecocardiogramma: LA leggermente aumentato di dimensioni (43 mm, 23 cm2). LV non dilatato nei limiti alti della normalità per il CS del paziente (DD 54 mm, VTD 165 ml corrisponderebbe a una dilatazione lieve, ma indicizzato alla sua superficie corporea è 72 ml/m2, nel limite alto della normalità). EF globale conservata (62% Simpson biplano). Diastole non valutabile a causa della fusione del flusso con l'insufficienza aortica. AD normale. RV normale. TAPSE 25 mm. Mitrale: foglietti con leggero eccesso di tessuto e minimo rigonfiamento del foglietto posteriore senza insufficienza. Lieve restrizione dell'apertura del foglietto anteriore dovuta all'insufficienza aortica. Aorta: trivalve, foglietti con sclerosi minima, anche se poco visibile, sembra essere un prolasso del foglietto coronarico destro che porta a una grave insufficienza eccentrica verso il foglietto mitralico anteriore (flusso diastolico inverso nell'aorta toracica discendente con velocità end-diastolica > 20 cm/sec e nell'aorta addominale). Aorta: radice di calibro normale (seno 33 mm). Aorta discendente e discendente normale. Tricuspide normale. Nessuna IT per stimare la PAP. Polmonare normale. IVC normale. Pericardio normale.
Cateterismo cardiaco: arterie coronarie senza lesioni significative.
Esami di laboratorio completi: biochimica: TSH-tirotropina 2,71 μIU/ml (0,25 - 4,22), fosfatasi alcalina 85,0 UI/L (40,0 - 129,0), gamma-glutamiltransferasi (GGT) 141,0 UI/l (3,0 - 71,0), albumina 3,78 g/dl (3,5 - 5,2), globuline 2,85 g/dl (1,0 - 4,5), albumina/globuline 1,3 (1,0 - 2,1), 4116 calcio corretto per l'albumina 2,90 mmol/l (2,15 - 2,5), 116 calcio corretto per l'albumina 11,61 mg/dl (8,62 - 10,02) glucosio 106,0 mg/dl (74,0 - 100,0), creatinina 1,87 mg/dl (0,7 - 1,2), urea 69,0 mg/dl (13,0 - 50,0), bilirubina 0,84 mg/dl (0,15 - 1,1), urato 8,09 mg/dl (3,4 - 7,0), ione sodio 137,0 mmol/l (135,0 - 145,0), potassio 4,29 mmol/l (3,3 - 5,1), creatinchinasi 48,0 UI/l (24,0 - 195,0), alanina aminotransferasi (ALT) 30,0 UI/l (5,0 - 41,0), aspartato aminotransferasi 33,0 UI/l (5,0 - 38. 0), proteine totali 6,63 mg/dl (3,4 - 7,0),0), proteine totali 6,63 g/dl (6,4 - 8,3), L-lattato deidrogenasi 159,0 UI/l (135,0 - 225,0), proteina C-reattiva 0,74 mg/dl (0,1 - 0,5), alfa amilasi 223,0 UI/l (28,0 - 100,0), velocità di filtrazione glomerulare renale 40,0 ml/min/1,73 m2 (89,0 - 140,0), calcio totale 2,86 mmol/l (2,15 - 2,5), calcio totale 11,44 mg/dl (8,62 - 10,02), fosfato 1,02 mmol/l (0,81 - 1,45), fosfato 3,16 mg/dl (2,5 - 4,5),5 - 4,5) paratormone intatto 9,0 pg/ml (15,0 - 65,0), enzima di conversione dell'ACE-angiotensina* 175,0 U/l (20,0 - 70,0), vitamina D (25-idrossicalciferolo) 9,0 ng/ml, albumina 4,06 g/dl (3,5 - 5.), globuline 2,2 g/dl (3,5 - 5.),2), globuline 2,73 g/dl (1,0 - 4,5), albumina/globuline 1,5 (1,0 - 2,1), calcio corretto per l'albumina 2,89 mmol/l (2,15 - 2,5), calcio corretto per l'albumina 11,58 mg/dl (8,62 - 10,02).
Emocromo: leucociti 3,5 10E9/L (3,6 - 11,0), velocità di sedimentazione 23,0 mm (0,0 - 20,0), neutrofili 55,2 % (40,0 - 80,0), globuli rossi 4,9 10E12/L (4,2 - 6,2), emoglobina 13,8 g/dl (13,0 - 18,0), ematocrito 41,2 % (40,0 - 54,0), volume corpuscolare medio (MCV) 83,7 mm (0,0 - 7,0). volume corpuscolare medio (MCV) 83,7 fl (80,0 - 100,0), piastrine 125,0 10E9/L (130,0 - 450,0).
Coagulazione: tempo di protrombina 12,4 sec (8,0 - 13,0), tasso di attività protrombinica 76,5% (70,0 - 140,0), tempo di tromboplastina parziale 26,2 sec (22,0 - 37,0), fibrinogeno 297,0 mg/dl (145,0 - 450,0).
Ecografia del collo: ingrossamento bilaterale e simmetrico di entrambe le ghiandole parotidi, con bordi lisci e ben definiti e un'ecostruttura disomogenea e ridotta, con diffuse immagini ipoecogene pseudonodulari punteggiate. La vascolarizzazione ghiandolare è normale e simmetrica.
Non sono presenti lesioni focali intraparotidee distinte. I risultati descritti suggeriscono come prima possibilità una patologia infiammatoria/infettiva.
Adenopatie sottomascellari e laterocervicali bilaterali, tutte subcentimetriche e aspecifiche. Ghiandole sottomascellari di dimensioni normali, senza lesioni focali. Tiroide di dimensioni normali, con il lobo destro che misura 20 x 19 x 46 mm (AP x T x CC) e il lobo sinistro che misura 13 x 15 x 46 mm. Nel lobo destro è presente una lesione eterogenea, prevalentemente cistica, con una parete spessa e molteplici setti spessi all'interno, che misura 15 x 15 x 15 x 20 mm. Nel lobo sinistro è presente un nodulo misto, prevalentemente solido, isoecogeno con alcune calcificazioni periferiche grossolane e piccole aree cistiche, di dimensioni 7 x 8 x 9 mm; un nodulo misto nel polo inferiore, eterogeneo, prevalentemente solido, di dimensioni 9 x 13 x 14 mm; e una calcificazione grossolana di 3 mm. Si raccomanda uno studio diretto e un FNA.
Ecografia addominale: fegato con ecogenicità aumentata, omogeneo, senza evidenza di lesioni che occupano spazio. Cistifellea e dotto biliare normali. Vena porta permeabile. Splenomegalia omogenea di 16 cm. Retroperitoneo visualizzato senza reperti patologici. Reni senza dilatazione delle vie escretrici o altre alterazioni.
Aorta di calibro normale.
TC: eseguita senza VSD a causa della scarsa funzionalità renale del paziente. Tuttavia, si identificano abbondanti adenopatie mediastiniche di dimensioni patologiche nei diversi compartimenti mediastinici, ilare bilaterale, sottocarinale, finestra aortopolmonare, prevascolare, ecc. Diffuso ispessimento peribronchiale. Pattern interstiziale prevalentemente negli apici e nelle basi con ispessimento dei setti interlobulari.
Non si identifica alcun versamento pleurico. Epatosplenomegalia. Milza 17 x 7 cm (in epatopatia, sarcoidosi, ecc.). Cistifellea normale. FNA: tipo benigno 2. Noduli colloidi cistici FNA parotideo: campioni costituiti da materiale ematico e da cellule epiteliali molto occasionali senza atipia o evidenza di malignità. FNA tiroideo: strisci citologici che mostrano istiociti schiumosi e cellule follicolari senza atipie disposte in modo dissociato su uno sfondo colloide. Diagnosi Nodulo colloide con alterazioni simil-cistiche. FNA di adenopatie mediastiniche mediante broncoscopia con conferma di materiale compatibile con sarcoidosi.
RMN cardiaca: sono state ottenute immagini di LV e RV in sequenze cine, enhancement tardivo dopo somministrazione di gadolinio e quantificazione del flusso nelle valvole polmonari e aortiche. LV: lievemente dilatato, con TVD di 96 ml/m2 (range 47-92 ml/m2) e STV di 39 ml/m2 (range 13-30 ml/m2). EF 59%, gittata cardiaca 8,3 l/min e volume di ictus 128 ml. Contrattilità segmentale normale. Massa miocardica normale di 88 g/m2 (range 70-113 g/m2). Spessore massimo del setto di 13 mm. Lieve ipertrofia concentrica. Nessuna area di non compattazione. Iperesaltazione sottoepicardica del contrasto nel segmento posteriore basale compatibile con la fibrosi miocardica nel contesto clinico della sarcoidosi. Protesi valvolare aortica meccanica. RV: dimensioni normali, senza alterazioni morfologiche, con TVD di 74 ml/m2 (range 55-105 ml/m2) e STV di 18 ml/m2 (range 15-43 ml/m2). EF del 75%, gittata cardiaca di 8,3 l/min e volume di corsa di 127 ml. Contrattilità normale. Getto di rigurgito tricuspidale. LA: area di 20 cm2, dimensioni normali. RA: area di 24 cm2, leggermente dilatata. Aorta ascendente di calibro normale (2,9 x 2,9 cm). Arteria polmonare di calibro normale (2,9 x 2,3 cm). Pericardio: non si osserva alcun ispessimento pericardico. Versamento pericardico lieve-moderato con uno spessore massimo di 1,2 cm nella faccia laterale del LV. Adenopatie mediastiniche paratracheali (2 cm asse corto), prevascolari (1,5 cm), finestra aortopolmonare (1,2 cm), sottocarinali (1,9 cm), nell'ilo sinistro (1,8 e 2,1 cm), nell'ilo destro (2,2 e 1,8 cm) compatibili con sarcoidosi. Fili della sternotomia media.

EVOLUZIONE
L'ecocardiogramma transtoracico ha mostrato un LV leggermente dilatato e ipertrofico con funzione sistolica conservata e l'esistenza di una valvola aortica trivalve con grave insufficienza a carico del foglietto coronarico destro che sembra presentare un flail. D'altra parte, visti i risultati dell'esame, sono stati richiesti studi sierologici che hanno escluso un'origine infettiva. I dati di laboratorio hanno mostrato ipercalcemia ed elevati livelli di ACE (enzima di conversione dell'angiotensina) come i reperti più rilevanti e, insieme alla radiografia del torace che mostrava una prominenza di entrambi gli ili polmonari compatibile con una linfoadenopatia, è stata stabilita una diagnosi di sarcoidosi con coinvolgimento parotideo e cardiaco. La TC del torace ha mostrato adenopatie multiple mediastiniche, ilari e subcariniche, oltre a un pattern interstiziale predominante nel vertice e nelle basi. Per confermare la diagnosi, si è deciso di eseguire un FNA parotideo e infine una fibrobroncoscopia con biopsia di uno dei linfonodi con presenza di granulomi non caseosi, confermando la diagnosi di sarcoidosi.
Il paziente è stato sottoposto a sostituzione della valvola aortica. La valvola è stata descritta come un foglietto coronarico destro molto sottile e cadente, senza anulus aortico in quell'area, con prolasso del foglietto sinistro e retrazione del foglietto non coronarico, per cui si è deciso di impiantare una protesi meccanica. Il campione chirurgico è stato inviato all'esame anatomopatologico, che ha confermato l'esistenza di granulomi non caseosi compatibili con la sarcoidosi.
Due mesi dopo l'intervento, la risonanza magnetica cardiaca ha mostrato un LV leggermente dilatato e ipertrofico con una captazione patologica di gadolinio nella regione sottoepicardica, prevalentemente nel segmento posterobasale, compatibile con un coinvolgimento cardiaco nel contesto della sarcoidosi sistemica.
Attualmente, il paziente è asintomatico dal punto di vista cardiovascolare con grado funzionale I/IV nel follow-up ambulatoriale di medicina interna e cardiologia e con trattamento con corticoidi senza aver presentato nuovi episodi di scompenso dalla dimissione ospedaliera.

DIAGNOSI
Sarcoidosi sistemica con coinvolgimento cardiaco.
Grave insufficienza aortica dovuta al coinvolgimento della valvola sarcoide.
Sostituzione della valvola aortica con protesi meccanica.
