ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Ha un'anamnesi di ipertensione arteriosa, diabete di tipo II senza coinvolgimento degli organi bersaglio e dislipidemia.
Dal punto di vista cardiologico, presenta una cardiomiopatia dilatativa ischemica con disfunzione ventricolare molto grave (LVEF 8%), secondaria a coronaropatia del tronco e di 3 vasi rivascolarizzati per via percutanea in diverse occasioni con grave malattia distale diffusa. Nel 2008 è stata eseguita un'ablazione dell'istmo cavo-tricuspide per flutter comune, presentando fibrillazione atriale permanente dal febbraio 2014. Dal punto di vista valvolare, presentava una stenosi aortica moderata con un gradiente massimo di 36 mmHg e un gradiente medio di 18 mmHg e un'area per equazione di continuità di 1,2 cm2.
Ha un ICD in prevenzione primaria.
Ha presentato ipertiroidismo a causa di una tiroidite di tipo 2 indotta dall'amiodarone.
Dall'impianto del dispositivo, non ha avuto complicazioni trombotiche o emboliche, con parametri di flusso e indici di pulsatilità stabili. Le successive revisioni hanno mostrato una tendenza all'ipertensione, con un deterioramento della funzione renale fino a 2 mg/dl dopo l'aumento dei farmaci ipotensivi, in relazione alla precedente malattia renale.
Durante un controllo di routine presso il day hospital cardiologico, la paziente ha riferito un peggioramento della dispnea fino a diventare moderata da sforzo nell'arco di 15 giorni di evoluzione, accompagnata da dolore toracico correlato a movimenti inspiratori nell'emitorace sinistro.
L'esame fisico ha evidenziato una pressione arteriosa media di 100 mmHg misurata con l'ausilio di un Doppler vascolare portatile. Il peso era stabile rispetto agli esami precedenti, con una normale saturazione di O2 (95%). Da notare la presenza di un ingurgito venoso giugulare di 7 cm con reflusso epatogiugulare positivo. L'auscultazione cardiaca ha mostrato un rumore di flusso continuo di assistenza ventricolare e un minimo soffio sistolico, appena udibile, con auscultazione polmonare con ipoventilazione nell'emitorace sinistro. Non c'era epatomegalia, ma era presente edema bimalleolare agli arti inferiori. L'uscita della linea di trasmissione è stata esplorata e trovata in perfette condizioni, senza suppurazione o eritema.
Il grafico giornaliero dell'Heart Mate II mostra velocità di 9.200 giri/min, portata di 4,7-5,2 litri, indice di pulsatilità 6,9-7,3 e potenza 5-5,6W. Eventi PI multipli in relazione agli episodi di aspirazione rilevati dalla macchina (in precedenza solo occasionali).

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG: fibrillazione atriale con risposta ventricolare controllata, con RV controllata.
QS inferiore. QRS ampio (140 ms) con BRD e onda T negativa in V1-V5 (invariato).
Radiografia del torace: versamento pleurico prevalentemente a sinistra. Nessun aumento del pattern interstiziale. Silhouette cardiaca invariata rispetto agli studi precedenti. Assistenza ventricolare sinistra e ICD non impiantato.
Analisi all'ammissione: Hb 12,5 mg/dl, leucociti 9.450 senza alterazione della formula.
Glucosio 97, ALT 15; GGT 98; FA 112; Cr 1,92; Na 135; K+ 4,0; NTproBNP 4714; TSH 2,31; T4 1,6. Emocromo alla dimissione: Hb 12,2, creatinina 2,1; Na 137, K 3,9, NTProBNP 1643.
Ecocardiogramma transtoracico all'ammissione: studio molto limitato a causa della scarsa finestra.
Ventricolo sinistro con movimento discinetico del setto. La funzione globale appare gravemente depressa. Non è possibile valutare la contrazione segmentaria.
Ventricolo destro non dilatato, con funzione sistolica apparentemente normale.
Ecocardiogramma transesofageo all'ammissione: tratto di efflusso a livello dell'apice LV posizionato vicino al setto interventricolare anteriore, senza chiara ostruzione. Flusso prevalentemente sistolico con un elevato picco di flusso endosistolico di 54 mHg (3,6 m/s). Nessuna evidenza di trombo intraventricolare. Cannula di ingresso nell'aorta ascendente con flusso laminare, picco sistolico 1,1 m/s, picco diastolico 0,24 m/s. Nessun trombo nel LVOT o nella radice aortica. Valvola aortica sinistra priva di trombi con velocità di circa 20 cm/s. Valvola aortica sclerocalcificata, apertura osservata in tutti i battiti. Insufficienza commissurale lieve (I). Ventricolo sinistro non dilatato, funzione sistolica globale moderatamente depressa. DTD sull'asse lungo di 48,5 mm. Variazione dell'area frazionale sull'asse corto (transgastrica) del 48%. Ventricolo destro non dilatato con funzione globale leggermente ridotta (sebbene più grande rispetto al sinistro), funzione globale accettabile.
Setto interventricolare con leggero rigonfiamento verso la LV. Setto atriale intatto, leggermente sporgente a sinistra. Assenza di versamento pericardico.
Ecocardiogramma transesofageo dopo la riduzione dei giri di assistenza: cannula di afflusso a livello dell'apice LV posizionata vicino al setto interventricolare anteriore, senza ostruzione. Flusso continuo con un picco endosistolico massimo di 18 mHg e velocità di picco di 2,1 m/s (diminuzione rispetto alla precedente TEE). Adeguata centratura dell'IVS, senza ballooning verso la cavità destra o sinistra. Il resto è rimasto invariato rispetto allo studio precedente.
Studio emodinamico all'ammissione: AD 16. VD 41/22. PCP 17. AP 32/ 16 media 24. GTP 7. Gittata cardiaca Fick 7,7; termodiluizione 6,9.
Studio emodinamico alla dimissione: CVP 8 mmHg; BP 32/11/18 mmHg; PCP 14 mmHg; termodiluizione CO 4,9 (CI 2,5 l/min); Fick CO 5,3 l/min (CI 2,8). SVR 947 dynes.

EVOLUZIONE
Dopo il ricovero in Cardiologia, è stato inizialmente eseguito uno studio emodinamico che ha mostrato un aumento della pressione destra e sinistra con una gittata cardiaca elevata (CO 7 l/min, PCP 18, DBP 16 mmHg). Alla luce di questo risultato, il trattamento è stato adattato con un aumento dei diuretici, che non è stato tollerato a causa del peggioramento della funzione renale.
È stato eseguito un ecocardiogramma transesofageo con recupero della LVEF parziale (accorciamento della fazione 48%) con setto interventricolare leggermente deviato a sinistra ed eventi di aspirazione nelle sistole dovuti all'aumento della contrattilità.
Il ventricolo destro persiste con una buona funzione radiale e senza dilatazione della cavità. L'apertura della valvola aortica è stata osservata in tutti i battiti (precedentemente chiusa), senza trombi intracavitari. Per escludere cause extracardiache, è stato eseguito uno studio del liquido pleurico compatibile con il trasudato e una TC del torace, che non ha mostrato lesioni tumorali o consolidamenti infettivi, con atelettasia passiva del polmone sinistro dovuta al versamento.
Data l'assenza di dati sulla trombosi e il recupero della contrattilità e della funzione miocardica, è stata posta una diagnosi di insufficienza cardiaca ad alta gittata con elevate pressioni di riempimento a destra e a sinistra, per cui la velocità di assistenza è stata ridotta a 8.800 rpm (parametri dopo l'abbassamento: velocità 8.800 rpm, gittata 4,2-4,5 l/min, indice di pulsatilità 6,5-7, potenza 4,8 W). In seguito, i sintomi clinici di dispnea e dolore toracico si sono risolti e l'eventuale scomparsa del PI sugli allarmi. Il cateterismo destro e la TEE hanno mostrato una situazione emodinamica normale e la scomparsa degli eventi di aspirazione, con flusso pulsatile attraverso l'assistenza ma con velocità di picco di circa 2-2,4 m/s. In una situazione stabile, con vasodilatatori e basse dosi di diuretico, il paziente è stato dimesso.

DIAGNOSI
Insufficienza cardiaca dovuta all'elevata gittata cardiaca. Versamento pleurico secondario.
Dispositivo di assistenza circolatoria tipo HeartMate II, non funzionante.
Grave disfunzione ventricolare parzialmente recuperata dopo un lungo periodo di assistenza.
Cardiomiopatia dilatativa ischemica. Coronaropatia a 3 vasi rivascolarizzata con stent.
