Presentiamo il caso di un uomo di 36 anni, iperteso, con livelli plasmatici anormalmente elevati di colesterolo LDL, trigliceridi ed emoglobina glicata, che presenta una cardiopatia ischemica.

ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi personale
Iperteso da più di 5 anni in trattamento con enalapril (aveva interrotto il trattamento). Ex fumatore. Ipertrigliceridemia. Diabete mellito di tipo 2 non diagnosticato. Nessun precedente noto di cardiopatia o altre malattie mediche di interesse.

Anamnesi familiare: padre con IMA all'età di 50 anni. Madre giovane e ipertesa.
Nonna e zia materna con diabete mellito di tipo 2 (DM) e ipertensione.

Trattamento precedente: omeprazolo 20 mg, 1 giorno, enalapril 20 mg, 1 giorno.

Malattia attuale
Un paziente maschio di 36 anni è giunto al pronto soccorso da una settimana con una presentazione clinica di dolore toracico centrale che ha descritto come oppressivo, non irradiante e senza corteccia vegetativa, che non aumenta con la pressione. Riferisce che inizia al mattino e che dopo un'ora di dolore di solito si attenua, senza palpitazioni. Negli ultimi due giorni ha notato che il dolore compare con lo sforzo e diminuisce con il riposo.
Per lo stesso motivo si è recata al centro di salute, dove hanno osservato una tachicardia sopraventricolare e una tendenza all'ipertensione (ha smesso di assumere la terapia), che è stata trattata con antipertensivi e benzodiazepine senza alcun miglioramento.

Esame fisico
Classe Killip: I senza insufficienza cardiaca - Peso 102,0 kg. Altezza 1,74 m. IMC 33,69. PRESSIONE ARTERIOSA 135/95. FC 166 bpm. Ta 37,7°C. Sat O2 % 97; assenza di xantomi tendinei o xantelasmi.
Esame oculare normale, assenza di arco corneale. Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci ritmici senza soffi e senza attrito pericardico. Auscultazione polmonare: CVM senza suoni patologici aggiunti. MMII senza edema con pulsazioni periferiche simmetriche.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG di emergenza (primo): tachicardia sinusale 146 bpm. PR normale. Asse elettrico normale. QRS stretto con onda R > S in V2-V3 e depressione ST di 1,5 mm da V2-V5 che si normalizza negli ECG successivi dopo aver controllato l'FC. Soddisfa i criteri di Sokolow-Lyon per LVH.
Radiografia del torace: indice cardiotoracico non aumentato, seno costo e seni cardiofrenici liberi, senza ilarità congestizia o ridistribuzione vascolare. Non sono state osservate masse parenchimali o noduli.
Esami di laboratorio urgenti (siero icterico e lipemico): glucosio 309 mg/dl; urea 31 mg/dl; creatinina 0,9 mg/dl, sodio 134 mEq/l; K+ 4,5 mEq/l; emoglobina 16,4 g/dl; ematocrito 45,7%; MCV 80,7 fl; piastrine 308.0 10e3/ul; leucociti 14,81 10 e3/uL; CrCl (Cockcroft-Gault) 163,7 ml/min; TUS 420-440-610 ng/l. D-dimero 354.
Esami di laboratorio: glucosio 213 mg/dl; urea 48 mg/dl; creatinina 0,85 mg/dl; colesterolo totale 274 mg/dl; trigliceridi 893 mg/dl; colesterolo HDL 34 mg/dl, con non-HDL 210; sodio 140 mEq/l; potassio 4,1 mEq/l; emoglobina 16,0 g/dl; ematocrito 47,7 %; MCV 85,5 fl; piastrine 274.0 10e3/ul; leucociti 9,08 10e3/ul; HbA1c 10,6 %; CRP 8,6 mg/dl; T4L 1,08 ng/dl; TSH 0,76 UI/ml; CrCl (Cockcroft-Gault) 173,33 unità ml/min.
Ecocardiografia: ventricolo sinistro non dilatato, spessore normale. Ipocinesia (parete non assottigliata) dei segmenti basali-mediali della faccia laterale e posteriore, con normocontrattilità dei restanti segmenti e LVEF residua leggermente depressa (EF biplanare 44%). Lieve dilatazione dell'atrio sinistro, RA di dimensioni normali. Valvola aortica tricommissurale, normale. Valvole mitrale, tricuspide e polmonare di normale morfologia e mobilità. Ventricolo destro non dilatato, di spessore normale, senza alterazioni della contrattilità regionale e con funzione sistolica globale conservata. Nessun versamento pericardico significativo. Vena cava inferiore e vena sovraepatica non dilatate, con adeguato collasso inspiratorio, che esclude la presenza di una significativa ipertensione venosa sistemica. Reperti doppler: doppler mitralico compatibile con un'alterata distensione del ventricolo sinistro. Assenza di insufficienza tricuspidale che consente di quantificare la pressione sistolica dell'arteria polmonare. Conclusioni: Alterazioni della contrattilità segmentale nel territorio del Cx. LVEF residua 44%.
Angiografia coronarica: tronco comune sinistro senza lesioni. Arteria discendente anteriore con alcune irregolarità lungo il suo decorso e lesione moderata nel terzo prossimale della prima diagonale di buon sviluppo. Circonflessa occlusa nel terzo prossimale, visibile dalla circolazione eterocoronarica; sistema ottuso di buon calibro. Arteria coronaria destra con irregolarità su tutta la lunghezza, placca moderata nel terzo medio e grave lesione focale sul lato posterolaterale, essendo questa un'arteria di buon calibro.
Intervento: l'occlusione è stata superata con successo con il supporto di un microcatetere e l'arteria è stata aperta con palloncini a mezzaluna. Si osserva una lunga lesione dal terzo distale al terzo prossimale, che viene coperta da due stent a rilascio di farmaco sovrapposti. Sono stati post-dilatati per una corretta apposizione con un buon risultato finale e senza complicazioni.

EVOLUZIONE
Il paziente evolve positivamente senza recidive di dolore toracico o segni clinici di insufficienza cardiaca o eventi aritmici significativi. Durante il ricovero è stato valutato dall'endocrinologia, che ha iniziato a somministrare farmaci ipoglicemizzanti con metformina ed empagliflozin con una buona tolleranza. Alla dimissione, si è deciso di indirizzare il paziente al programma di riabilitazione cardiaca presso il nostro ospedale e di monitorarlo attentamente nelle consultazioni cardiologiche per controllare i fattori di rischio cardiovascolare, consigliare modifiche dello stile di vita e ottenere la compliance terapeutica.

DIAGNOSI
Infarto miocardico acuto non-ST-segment elevation (NSTEMI) Killip I.
Occlusione circonflessa prossimale, trattata con PTCA e impianto di stent rivestito. Lesione focale grave nell'arteria coronaria destra posterolaterale e lesione moderata nella prima diagonale non trattata. Ipocinesia basale e mediale posteriore e laterale con lieve disfunzione sistolica (LVEF 44%).
Diabete mellito di tipo 2 di recente diagnosi e ipercolesterolemia in fase di studio.
