STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Presentiamo il caso di un uomo di 65 anni, diabetico di tipo 2 di 8 anni di evoluzione (in trattamento con metformina) che è stato ricoverato nel nostro centro
(in trattamento con metformina) che è stato ricoverato nel nostro centro per insufficienza cardiaca congestizia (CHF).
Il paziente è stato un fumatore fino a marzo 2014, con un indice di 30. Inoltre, era in sovrappeso (soddisfa i criteri della sindrome metabolica), iperteso e ipercolesterolemico (entrambi in trattamento medico con enalapril 5 mg/12 h, bisoprololo 5 mg/24 h e atorvastatina 40 mg/24 h). L'anamnesi pregressa comprendeva un infarto miocardico inferiore nel 1997, senza informazioni sull'interventistica e senza follow-up successivo, nonché una fibrillazione atriale permanente anticoagulata con acenocumarolo.
Nel 2014 ha sviluppato una colite ischemica e un'ulcera gastrica di Forrest III che ha richiesto il ricovero in ospedale. Il tutto è stato complicato da un nuovo infarto di tipo II non TS-elevato nel contesto di un'emorragia rettale. Una volta stabilizzato il paziente, l'angiografia coronarica ha rivelato una grave coronaropatia a 3 vasi: occlusione della discendente anteriore prossimale (LAD), grave lesione della circonflessa prossimale e del primo margine ottuso (OM1), grave lesione della bisettrice prossimale e occlusione dell'arteria coronaria destra (RCA). L'ecocardiogramma transtoracico ha mostrato una frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) gravemente depressa (LVEF 25%). Per tutti questi motivi, in seduta medico-chirurgica si è deciso di eseguire un intervento di rivascolarizzazione coronarica, che è stato infine eseguito con l'impianto di quattro innesti vascolari (arteria mammaria verso la LAD distale, vena safena a "Y" verso la bisettrice e l'OM1 e vena safena verso la DC medio-distale).
L'evoluzione successiva è stata soddisfacente, ma nel 2015 il paziente ha iniziato a presentare sintomi di insufficienza cardiaca, richiedendo un primo ricovero in ospedale in relazione alla trasgressione della dieta. Da allora era in trattamento con 60 mg di furosemide al giorno e 25 mg di spironolattone, in classe funzionale (FC) II/IV ambulatoriale.
È stato ricoverato nel nostro centro nell'ottobre 2016 a causa di uno scompenso di CHF grave con edema polmonare acuto iperteso, che ha richiesto una gestione nell'unità per acuti con ventilazione meccanica non invasiva (NIMV) e farmaci per via endovenosa. Inizialmente ha richiesto anche un supporto inotropo con dobutamina, che è stato interrotto con successo con un ciclo di levosimendan. L'elettrocardiogramma al momento del ricovero mostrava una fibrillazione atriale con risposta ventricolare a 90 bpm, con QRS di 100 ms, QS in V1-V3 e T appiattita in V5-6, simile alle registrazioni precedenti. Nell'ambito dello studio diagnostico, è stata eseguita una nuova angiografia coronarica, che ha mostrato la pervietà dei precedenti innesti, e una risonanza magnetica cardiaca, che ha evidenziato una LVEF del 24%, insieme a un pattern transmurale di late enhancement nel territorio della LAD. Inoltre, il paziente presentava una moderata disfunzione sistolica del ventricolo destro.
L'evoluzione ospedaliera è stata nuovamente favorevole e, dopo aver discusso con l'Heart Team, si è deciso di impiantare un defibrillatore cardioverter impiantabile monocamerale sottocutaneo (ICD). Dopo l'ottimizzazione del trattamento farmacologico (enalapril 10 mg/12 h; bisoprololo 5 mg/24 h; furosemide 80 mg/24 h; spironolattone 25 mg/24 h), è stato eseguito un controllo del profilo lipidico, che ha mostrato livelli di colesterolo LDL di 65 mg/dl e colesterolo totale di 160 mg/dl. Inoltre, il valore di emoglobina glicosilata era pari a 7,9%, al di fuori del target terapeutico, per cui si è deciso, in collaborazione con il reparto di Endocrinologia, di ottimizzare il trattamento con farmaci antidiabetici orali.
Poiché il paziente era ad alto rischio cardiovascolare, con diversi scompensi dovuti a insufficienza cardiaca, controllo regolare della pressione arteriosa e sindrome metabolica, si è deciso di aggiungere empaglifozin 10 mg al giorno al precedente trattamento con metformina. Il paziente è stato dimesso dall'ospedale e ha continuato a essere strettamente monitorato nel day hospital cardiologico.

ESAMI COMPLEMENTARI
Radiografia del torace posteroanteriore e laterale: cardiomegalia globale, aumento del tratto broncovascolare compatibile con edema interstiziale e alveolare, versamento cisurale, sutura sternotomica.
Elettrocardiogramma: fibrillazione atriale con risposta ventricolare a 90 bpm, con QRS di 100 ms, QS in V1-V3 e T appiattita in V5-6.
Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro moderatamente dilatato, con spessore di parete normale. Funzione sistolica globale gravemente depressa (LVEF 20% secondo la stima visiva). Acinesia e assottigliamento del setto, della faccia apicale (aneurisma del segmento 17) e inferiore e dei segmenti medi e distali del laterale-inferiore. Riempimento mitralico a onda singola. Atrio sinistro leggermente dilatato. Atrio destro lievemente dilatato. Ventricolo destro gravemente dilatato, con funzione sistolica globale al limite inferiore della norma.
TAPSE di 14 mm. Valvola mitrale con anello di calcio, ispessimento dei foglietti e restrizione dell'apertura del foglietto posteriore. Lieve insufficienza. Valvola aortica sclerosata, senza gradienti transaortici patologici. Insufficienza lieve. Valvola tricuspide morfologicamente normale. Insufficienza moderata.
Pressione sistolica dell'arteria polmonare stimata a 65 mmHg. Vena cava inferiore dilatata (24,54 mm), senza collasso inspiratorio. Assenza di versamento pericardico. Grasso epicardico.
Radice aortica 30 mm. Aorta ascendente 37 mm.
Angiografia coronarica pre-chirurgica: dominanza destra. Tronco: nessuna lesione. Discendente anteriore: occlusione cronica a livello prossimale, osservata dalla circolazione eterocoronarica, essendo un vaso di buon calibro e sviluppo. Circonflessa: arteria di buon sviluppo e calibro. Presenta una grave lesione a livello prossimale (85-90%), subito dopo l'uscita dell'OM1, mentre il resto del vaso è di buon calibro e sviluppo. OM1 è un vaso di buon sviluppo e calibro, con una significativa lesione calcificata a livello prossimale, il resto del vaso è di buon calibro e sviluppo. Ramo bisettore: vaso di buon calibro e sviluppo, con grave malattia calcificata a livello prossimale, il resto del vaso con ateromatosi lieve diffusa. Descrizione della coronaria destra: dominante a destra. Occlusione cronica a livello medio, il vaso distale è osservato dalla circolazione eterocoronarica essendo un vaso di buon sviluppo. Reperti diagnostici: coronaropatia grave a 3 vasi (occlusione cronica di DA e CD), lesione grave della Cx (Cx prossimale, OM1 e ramo bisettore).
RMN cardiaca: ventricolo sinistro gravemente dilatato (VTD 295 ml, VTS 225 ml), con spessore della parete normale. Funzione sistolica globale gravemente depressa (LVEF 24%). Acinesia e assottigliamento del setto, della faccia anteriore e del terzo distale di tutte le facce. Acinesia della faccia inferiore.
Si osserva un enhancement tardivo a livello transmurale che interessa l'apice e il terzo distale della faccia inferiore, laterale, anteriore e del setto, il 75% a livello subendocardico nel segmento medio e distale della faccia anteriore e del setto e il 50% nel segmento basale della faccia anteriore e del setto. 75 % di miglioramento nel segmento basale inferiore. Atrio sinistro moderatamente dilatato (area del piano apicale 43 cm2). Atrio destro leggermente dilatato (32 cm2). Ventricolo destro non dilatato (VTD 111 ml, VTS 77 ml), con funzione sistolica globale moderatamente depressa e ipocinesia globale. RVEF 31%.
Conclusione: cardiomiopatia dilatativa di eziologia ischemica con funzione sistolica globale gravemente depressa e pattern di late enhancement di eziologia ischemica con coinvolgimento multivessuale. Assenza di vitalità nel territorio dell'arteria discendente anteriore. Moderata disfunzione sistolica del ventricolo destro.

EVOLUZIONE
A tre mesi dalla dimissione dall'ospedale, il paziente ha un'emoglobina glicosilata del 7,3%, ha perso 3 kg di peso, mantiene un buon controllo della pressione arteriosa con valori attuali intorno a 120/70 mmHg e non è stato ricoverato nuovamente per insufficienza cardiaca, rimanendo in classe funzionale ambulatoriale II e avendo consentito una riduzione del trattamento diuretico a 60 mg di furosemide. Non è stato nemmeno dimesso dall'ICD. Trattandosi di un paziente giovane ad alto rischio cardiovascolare, si è deciso di titolare empaglifozin a 25 mg per migliorare il controllo glicemico. Alla successiva visita ambulatoriale, quattro mesi dopo la precedente, il valore dell'emoglobina glicosilata era pari a 6,8%, il paziente continuava a perdere peso, con un buon controllo del resto della CVRF, nessun ricovero ospedaliero, nessuna dimissione dall'ICD e in classe funzionale II.

DIAGNOSI
Insufficienza cardiaca cronica con LVEF 24% e RVEF 31% alla risonanza magnetica cardiaca.
Cardiopatia ischemica cronica con coronaropatia a 3 vasi rivascolarizzata con quadruplo bypass. Infarto cronico inferiore e anteriore.
Assenza di vitalità nel territorio dell'arteria discendente anteriore.
Portatore di ICD monocamerale Biotronik in prevenzione primaria.
Fibrillazione atriale permanente anticoagulata con sintrom.
Diabete mellito in trattamento con metformina ed empaglifozin.
Ipertensione arteriosa. Dislipidemia. Esotismo. Sindrome metabolica.
