ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi personale
Donna di 47 anni.
Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione, dislipidemia, fumo, diabete di tipo 2 di lunga data con scarso controllo metabolico nonostante il trattamento con metformina, vidagliptin, glimepiride e pioglitazone.
Nessun precedente cardiologico.
Altri precedenti personali: colelitiasi.
Trattamento abituale: adiro 100 mg, rosuvastatina 10 mg, enalapril/idroclorotiazide 20/12,5 mg, metformina/vildagliptin 1000/50, pioglitazone, glimepiride.

Malattia attuale
Ricovero in Cardiologia per sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento ST anterolaterale Killip I. Un'angiografia coronarica urgente ha mostrato una lesione trombotica subtotale acuta dell'arteria coronaria discendente anteriore prossimale, trattata con l'impianto di 1 stent a rilascio di farmaco. Presentava inoltre lesioni moderate in OM1 e OM2 e una diffusa malattia della c.c.. L'ecocardiogramma ha mostrato una moderata disfunzione ventricolare (EF 35%) con acinesia anteriore, apicale e del setto anteriore. Il paziente è stato dimesso dopo 5 giorni senza incidenti significativi con la seguente terapia: cardioaspirina 100 mg 0-1- 0, prasugrel 10 mg 1-0- 0, pantoprazolo 40 mg 1-0- 0, carvedilolo 25 mg 1-0- 1, enalapril 5 mg 1-0- 1, atorvastatina 80 mg 0-0- 1, eplerenone 50 mg 1-0- 0, ivabradina 5 mg 1⁄2-0- 1⁄2 e la sua abituale terapia antidiabetica.
È stato indirizzato al programma di riabilitazione cardiaca.

Esame fisico
Pressione arteriosa: 107/55 FC: 65 bpm. Buone condizioni generali, eupneico a riposo, astemio. Testa e collo: nessun segno di ingorgo venoso giugulare. Auscultazione cardiaca: toni ritmici senza soffi o extratoni. AP: murmure vescicolare conservato senza suoni aggiuntivi.
Arti inferiori: nessun edema. Polsi radiali e pediali presenti e simmetrici.
Esame antropometrico: peso: 84,5 kg. Altezza: 162 cm. IMC: 32,1 kg/m2. Circonferenza addominale: 112 cm.

ESAMI COMPLEMENTARI
Esami del sangue: emoglobina: 12,7 g/dl. Leucociti: 10300. Piastrine: 354000. Coagulazione normale. Creatinina 0,9 mg/dl. Urea 70. Na 140,2. K 3,8. Profilo lipoproteico (colesterolo totale 125 mg/dl; LDL: 82 mg/dl, HDL: 28 mg/dl, trigliceridi: 223 mg/dl). HbA1C 10 %.
Elettrocardiogramma: ritmo sinusale a 68 bpm. segni di necrosi anteriore.
Radiografia del torace: indice cardiotoracico leggermente aumentato.
Nessun segno di insufficienza cardiaca.
Ecocardiogramma: ventricolo sinistro di dimensioni normali, leggermente ipertrofico.
Acinesia dei segmenti medi e apicali della faccia settale, laterale e anteriore, con ipocinesia dei restanti segmenti. Tutto ciò determina una moderata disfunzione ventricolare con una frazione di eiezione stimata del 35%. Ventricolo destro di dimensioni e funzione normali. Nessuna valvulopatia significativa. Nessun versamento pericardico.
Cateterismo: TCI: di buon calibro, senza lesioni. LAD: normosviluppata di calibro regolare, con lesione trombotica subtotale nella biforcazione con la diagonale.
Vaso molto sottile a livello distale. ACX: di buon calibro e sviluppo, senza lesioni nella CX stessa. Il 1° e il 2° OM presentano moderate lesioni ostiali. ACD: dominante, coinvolgimento ateromatoso diffuso, ma senza lesioni gravi. PCI Con un catetere guida XB 3,5 6F, una guida BMW viene fatta passare attraverso la lesione nella LAD. Predilatazione con un palloncino 2 x 14 mm a 14 atmosfere e impianto di uno stent a rilascio di farmaco Promus 2,5 x 16 mm a 18 atmosfere con buoni risultati angiografici e nessuna complicanza.

EVOLUZIONE
Il paziente ha iniziato un programma di riabilitazione cardiaca di 6 settimane che consisteva in colloqui motivazionali e allenamento fisico 2 giorni alla settimana. Durante il programma è stata sottolineata l'importanza della cessazione del fumo e della perdita di peso, ma una delle principali sfide che abbiamo dovuto affrontare è stata senza dubbio l'adattamento della terapia diabetica.
Considerando lo scenario clinico (giovane paziente con disfunzione ventricolare ischemica moderata e controllo diabetico non ottimale (HbA1c: 10 %) nonostante il trattamento con quattro farmaci antidiabetici orali), abbiamo considerato le diverse opzioni e infine abbiamo deciso di: 1) interrompere: pioglitazone, glimepiride e vidagliptin; 2) mantenere: metformina; 3) associare: empaglifozin 10 mg/die e terapia insulinica (insulina lenta e rapida).
Il paziente ha completato con successo il programma e ha ottenuto una perdita di peso, è rimasto senza fumo e ha migliorato il controllo glicemico.

DIAGNOSI
Infarto miocardico acuto con sopraslivellamento ST anteriore Killip 1. Grave CAD prossimale trattata con l'impianto di 1 stent a rilascio di farmaco.
Moderata disfunzione ventricolare sinistra.
Ipertensione arteriosa.
Diabete mellito di tipo 2 con scarso controllo.
Dislipidemia.
