ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Il paziente è un uomo di 67 anni, ex fumatore con un tasso accumulato di 50 pacchetti/anno, iperteso, dislipidemico e diabetico in trattamento insulinico, con una storia di STEMI ad alto rischio nel febbraio 2015 e l'impianto di tre stent a rilascio di paclitaxel nell'arteria coronaria destra media e distale (RCA) (Luc-Chopin®: 3x12 e 2,5x12 mm rispettivamente), e in un secondo momento altri due stent (Luc-Chopin®: 3x12 mm e 2,5x12 mm) nella discendente anteriore prossimale (AD) e nella media. Nell'ottobre 2015, a causa di sintomi anginosi, una rivalutazione angiografica ha documentato una grave restenosi degli stent precedenti, per cui è stata eseguita una nuova rivascolarizzazione percutanea con l'impianto di tre stent a rilascio di everolimus (XIENCE PRIME®), uno nella LAD prossimale (3x18 mm) e due stent sovrapposti nella DC media e distale (3x28 mm, 2x25 mm).
Dopo essere stato asintomatico negli ultimi due anni e aver assunto una doppia terapia antiaggregante con aspirina e prasugrel, il giorno del ricovero si è consultato per un tipico dolore toracico della durata di 1,5 ore.
L'esame fisico ha rivelato ERW. Pallore mucocutaneo. Normoperfuso e normoidratato. Valori vitali: Pressione: 170/80 mmHg, O2 Sat: 96% (GFN a 2 bpm).
Afebbrile. Ingurgito giugulare a 45°. Auscultazione cardiaca: ritmica, senza soffi o suoni di frizione. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare attenuato, con crepitii fino ai campi medi, sibili espiratori e ronchi. Addome: non descrittivo. Arti inferiori: nessun edema. Pulsazioni positive e simmetriche a tutti i livelli.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG all'ammissione: ritmo sinusale. PR normale. rS da V1 a V3. ST ascendente di 4 mm in V3-V4, 1-2 mm inferiore e 1 mm in V5. ST sottolivellato in V6, I, aAVL. T acuto V3-V4. T +/- inferiore.
Emocromo: biochimica: 170, urea 106, creatinina 1,50, sodio 132, potassio 4,5. Cloro 95, GOT 27, LDH 1022, CK 156: Coagulazione: normale. Emocromo: eritrociti 3,64, emoglobina 12, Ht 34,8, emoglobina C.M 31,2. Piastrine 363.000, MCV 10,3, linfociti 19,6. E 3,8. Enzimi seriali massimi di necrosi miocardica: TTUS > 10.000, CK/MB 5600/566.
Radiografia del torace: CTI aumentata. Segni di BPCO. Ilarismo evidente con ridistribuzione.
Ecocardiogramma urgente: LV non dilatato. Lieve LVH. LVEF gravemente depressa (25-30 %). Acinesia dei segmenti inferiore, apicale e settale. Ipocinesia dei segmenti basale e medio anteriore. CCDD normale, con buona funzione.
LA normale. Radice dell'Ao normale. Assenza di DP. Lieve MI
Cateterismo urgente (radiale destro): coronaria sinistra: occlusione trombotica dello stent nella LAD prossimale. Dopo l'apertura si osserva una grave stenosi nel bordo distale dello stent. Grave malattia del ramo bisettore di calibro borderline. Grave stenosi della Cx distale in un vaso di piccolo calibro. Coronaria destra: dominante. Occlusione trombotica dello stent CC medio e distale. PCI con trombectomia e PTCA con palloncino su trombosi dello stent DC medio e distale e su trombosi dello stent LAD prossimale e medio. PCI con impianto diretto di uno stent XIENCE PRIME di 2,75 mm di diametro e 12 mm di lunghezza a 13 atmosfere nella LAD media (bordo distale dello stent precedente).

EVOLUZIONE
L'ECG mostrava un sopraslivellamento del tratto ST anteriore e inferiore, l'ecocardiogramma mostrava acinesia dei segmenti inferiori, apicali e settali con funzione sistolica gravemente depressa (LVEF 30%). L'angiografia coronarica urgente ha documentato l'occlusione trombotica degli stent nella LAD prossimale e anche degli stent nella DC media e distale; sono stati eseguiti la trombectomia e l'angioplastica con palloncino nella LAD prossimale e nella DC media e distale, è stato somministrato abciximab intracoronarico, ottenendo un buon risultato angiografico finale con flusso TIMI III (Video 4). Quando è stata riscontrata una restenosi del bordo distale dello stent della LAD media, si è deciso di impiantare un DES (XIENCE PRIME®: 2,75x12 mm). Il paziente ha avuto un'evoluzione favorevole, è stato eseguito uno studio di ipercoagulabilità, che è risultato negativo, ed è stato dimesso in NYHA CF II, con trattamento con aspirina (100 mg al giorno) e prasugrel (10 mg al giorno).
Dopo 4 mesi, è stato riammesso per angina instabile ed è stata eseguita una nuova angiografia coronarica che ha mostrato una grave restenosi del bordo prossimale del DES (Luc-Chopin®) dalla prima procedura nella LAD prossimale (Video 5). Dopo aver discusso il caso in una sessione medico-chirurgica, è stata decisa la rivascolarizzazione chirurgica ed è stato eseguito un singolo bypass coronarico dell'arteria mammaria interna (IMA) alla LAD, ma il paziente ha avuto un periodo post-operatorio torpido, complicato da un'infezione respiratoria e infine è morto per shock settico refrattario

DIAGNOSI
STEMI anteriore + inferiore esteso, k II. Cateterismo urgente con doppia trombosi tardiva degli stent a livello della CC media e della LAD prossimale.
Trombectomia, PTCA a livello della DC media e distale e della LAD prossimale. Impianto di stent rivestito di everolimus a livello della restenosi del bordo distale dello stent della LAD media. Grave malattia della CX distale e della bisettrice di piccolo calibro.
Grave restenosi del DES impiantato nella LAD prossimale. Rivascolarizzazione chirurgica con IMA alla LAD. Decorso post-operatorio torpido. Esito.
LVEF del 45%.
IPERTENSIONE. Diabete mellito (DM) di tipo 2. DLP. Ex fumatore.
