ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Un uomo di 50 anni si è presentato al pronto soccorso per un dolore toracico. Nessuna allergia nota. Nessuna abitudine tossica. Nessun trattamento abituale. Nessuna CVRF. Unica anamnesi precedente: tonsillectomia nell'infanzia e meniscectomia sinistra. Asintomatico dal punto di vista cardiologico, fino alla mattina presto del ricovero (ore 4:00). Ha iniziato con dolori lancinanti alla mascella. Successivamente, si irradiano alla regione anteriore del torace, diventano oppressivi, di intensità moderata, senza corteccia vegetativa. Si attenuano spontaneamente un'ora dopo. Ha avuto diverse recidive, di intensità maggiore, e quindi si è recata al pronto soccorso. Arriva più di 6 ore dopo l'inizio dei sintomi, con un leggero disagio residuo. Migliora dopo analgesia convenzionale. All'arrivo era emodinamicamente stabile. Pressione 119/83 mmHg; FC 68 bpm; SatO2 98% con aria ambiente; Ta 36,1°C. Scala di Glasgow: 15/15. Cosciente, orientato in tutte e 3 le sfere. Eupneico a riposo, ben idratato, nutrito e perfuso. AC: ritmico senza soffi o extratoni. PA: murmure vescicolare conservato in entrambi i campi polmonari senza suoni aggiuntivi. Addome: suoni idroaerei presenti, morbidi, non dolenti alla palpazione profonda o superficiale. Percussione del pugno renale (-). Estremità: nessun edema, nessun segno di TVP. L'esame neurologico di base era normale.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG: ritmo sinusale a 68 bpm. Scarsa crescita dell'onda R nelle derivazioni precordiali, onda Q isolata nella derivazione III, senza altre alterazioni. Nessuna alterazione evolutiva negli elettrocardiogrammi successivi. Ecocardiogramma portatile (Vscan in Pronto Soccorso): LV non dilatato o ipertrofico, con normale funzione sistolica globale e segmentale. Radice aortica normale. RV non dilatato. Nessuna valvulopatia significativa. Assenza di versamento pleurico.
Emogramma: leucociti 5.200/uL; neutrofili 61,3%; linfociti 27,2%; Hb 15,5 gr/dl; Htc 43,4%; MCV 87,1 fl; piastrine 180.000/uL. Emostasi: APTT 29,3 sec; INR 1. Biochimica: glucosio 112 mg/dl, creatinina 1,07 mg/dl, sodio 141 mmol/l, potassio 4 mmol/l, proteine totali 6,3g/dl, albumina 3,7g/dl, calcio 8,6mg/dl, fosforo 3,4 mg/dl, acido urico 7,6 mg/dl, trigliceridi 141 mg/dl, colesterolo 163 mg/dl, GOT 114 U/l, GPT 119 U/l, GGT 95 U/l, fosfatasi alcalina 63 U/l, LDH 496 U/l, bilirubina totale 1,91 mg/dl, bilirubina diretta 0,52 mg/dl. Sierologia enzimatica: 1a: CK 766 U/l, troponina I 25,89 ng/ml (normale < 0,06 ). 2a: CK 727 U/I troponina I 36,13 ng/ml. 3a: CK 696 U/I, troponina I 27,52 ng/ml.
Radiografia del torace: nessun segno di CHF o infiltrati parenchimali.
Sierologia: IgM HAV: negativo; IgG anti HBc: negativo; Anti HCV: negativo; IgM anti CMV: negativo; IgM contro VCA: negativo; Anti HIV: negativo; Toxoplasmosi IgG IgM: negativo. Coltura MRSA: negativa. Risonanza magnetica (RM) (immagine 2): LV con funzione sistolica conservata. Esaltazione tardiva del gadolinio nei segmenti basale e mediale, anteriore, laterale e inferiore del ventricolo sinistro, rispettando solo il setto interventricolare e l'apice. L'enhancement mostra una distribuzione subepicardica senza coinvolgimento transmurale, compatibile con una miocardite.
Angiografia coronarica: LCT, LAD e DC nella norma. Lieve stenosi del 20-30% nella CX media. LVEF conservata nella ventricolografia. Nessuna immagine suggestiva di anomalie coronariche, dissezione o trombosi.

EVOLUZIONE
Date le manifestazioni cliniche di dolore toracico ed elevazione degli enzimi, è stata posta la diagnosi iniziale di NSTEACS. Il paziente è stato ricoverato in terapia intensiva e il trattamento è stato avviato con una doppia terapia antiaggregante e anticoagulazione, statine e beta-bloccanti. È rimasto emodinamicamente stabile, asintomatico, senza disturbi del ritmo cardiaco o evidenza di CHF. La serializzazione dei marcatori di danno miocardico ha mostrato un chiaro aumento, oltre al persistere di un lieve dolore toracico. È stata eseguita un'angiografia coronarica e non è stata riscontrata alcuna patologia coronarica che giustificasse il quadro clinico.
Gli esami di laboratorio hanno evidenziato un aumento delle transaminasi e della bilirubina senza alterazioni cliniche all'esame dell'apparato digerente, per cui è stato richiesto uno studio sierologico virale. Alla luce dei risultati dell'angiografia coronarica, il paziente è stato nuovamente interrogato e ha riferito che negli ultimi 2 mesi aveva presentato una sintomatologia catarrale e una faringite con sintomi clinici, la settimana precedente al ricovero, di malessere generale, mialgia e sensazione di distermia con febbre fino a 37,4°C, con buona risposta al paracetamolo. In presenza di arterie coronarie senza lesioni significative, dolore toracico dopo un'infezione respiratoria e marcatori elevati di danno miocardico, è stata sospettata una miocardite. Il trattamento per la NSTEACS è stato sospeso.
Il paziente è rimasto stabile in reparto, senza recidive di dolore toracico, insufficienza cardiaca o aritmie. Uno studio ecocardiografico prima della dimissione ha mostrato una LVEF conservata senza alterazioni della contrattilità globale o segmentaria. Nessuna alterazione evolutiva dell'ECG durante il ricovero. L'evoluzione clinica è stata favorevole, con trattamento con ACE-inibitori. 48 ore dopo è stata richiesta una risonanza magnetica che ha confermato la diagnosi di miocardite.

DIAGNOSI
Miocardite acuta di probabile eziologia virale.
LVEF conservata.
