ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

BACKGROUND:
Donna di 61 anni.
Nessuna allergia nota ai farmaci.
Nessun fattore di rischio cardiovascolare o abitudini tossiche. Nessuna storia familiare di cardiopatia ischemica precoce o morte improvvisa.
Nessuna storia cardiologica precedente.
Vitiligine.
Nessuna altra malattia di interesse. Nessun ricovero ospedaliero o intervento chirurgico
Nessun trattamento abituale.

MALATTIA ATTUALE:
Cardiopatia precedentemente asintomatica fino alla settimana precedente il ricovero, che inizia con sintomi pseudo-influenzali di mialgia, astenia e sensazione di distermia con febbre. Il giorno del ricovero ha avuto due episodi di vertigini con associata corteccia vegetativa e successiva sincope, con recupero completo in pochi secondi. Non c'era dolore toracico associato o palpitazioni. Non aveva avuto precedenti episodi sincopali, né presentava dispnea, ortopnea, oliguria o edema.

ESAME FISICO:
Sono state osservate ipotensione arteriosa di 50/70 mmHg e tachicardia a 110 bpm, oltre a segni di scarsa perfusione periferica, con freddezza e sudorazione. Non è febbricitante. Auscultazione cardiopolmonare con suoni cardiaci ritmici, senza soffi e murmure vescicolare conservato senza suoni patologici.
Pulsazioni presenti e simmetriche in tutte e quattro le estremità. Nessun edema o evidenza di trombosi venosa negli arti inferiori.

ESAMI COMPLEMENTARI
ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG): ritmo sinusale a 90 bpm, PR 140 ms, QRS stretto, con discreta elevazione del punto J soprattutto nella faccia inferiore e in V5-V6, con lenta progressione di R nelle precordiali e diminuzione generalizzata delle tensioni.
RADIOGRAFIA TORACE (ammissione): indice cardiotoracico normale. Nessuna evidenza di insufficienza cardiaca o condensazione visibile.
RADIOGRAFIA TORACE (evoluzione): edema polmonare acuto.
ANALISI:
Emocromo: leucociti 6600/μl (70% neutrofili), Hb 13,6 g/dl, piastrine 140.000/μl.
Coagulazione: INR 1, PT 96%.
Biochimica: al basale: glucosio 145 mg/dl, urea 52 mg/dl, creatinina 1,03 mg/dl, velocità di filtrazione glomerulare 52 ml/min (CKD-EPI) [>60], K 4,5 mmol/l, Na 140 mmol/l, CK 151 U/l, Troponina ultrasensibile 24,4 ng/l. ProBNP 414 pg/ml. Nell'evoluzione: GOT 1.322 U/l, GPT 1.050 U/l, CK 3578 U/l, troponina ultrasensibile 5.001 ng/l, ProBNP 3.229 pg/ml, CRP 8,7 mg/dl.
Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro ipertrofico (setto interventricolare 15 mm) con ecodensità suggestiva di malattia infiltrativa o infiammazione, non dilatato (diametro endosistolico 40 mm), con depressione molto grave della frazione di eiezione (LVEF 10-15 %) a scapito dell'ipocinesia globale. Ventricolo destro di dimensioni normali con grave disfunzione ventricolare (TAPSE 7). Atrio sinistro di dimensioni normali. Nessuna cardiopatia valvolare significativa. Lieve versamento pericardico. Aorta ascendente di dimensioni normali.
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE CARDIACA (RM): studio molto artefatto a causa dell'insufficiente collaborazione del paziente. Entrambi i ventricoli sono di dimensioni normali, con grave ipocinesia globale, edema significativo e iperemia diffusa, compatibili con una patologia infiammatoria acuta. Non sono presenti aree di captazione tardiva di gadolinio. Nessun versamento pericardico. Versamenti pleurici bilaterali minimi.

EVOLUZIONE CLINICA
In una situazione di ipotensione arteriosa e scarsa perfusione periferica con iniziale sospetto di miocardite acuta in shock cardiogeno, è stato ricoverato in unità coronarica e avviato il supporto emodinamico con dobutamina e noradrenalina. Il giorno successivo al ricovero è stata eseguita una risonanza magnetica cardiaca che ha confermato il sospetto diagnostico. Nelle ore successive si è assistito a un progressivo peggioramento nonostante il trattamento con amine vasoattive alle massime dosi tollerate, con deterioramento clinico e comparsa di insufficienza multiorgano, con oligoanuria, lattidemia superiore a 6 nmol/l e aumento degli enzimi di danno epatico. Si è deciso di posizionare una pompa aortica a palloncino e un supporto circolatorio veno-arterioso di tipo ECMO.
Nelle ore successive persistevano segni di scarsa perfusione distale e scarsa ventilazione con espettorazione rosata attraverso un tubo orotracheale compatibile con edema polmonare acuto.
Ha presentato un episodio di grave bradicardia e asistolia, sono state eseguite manovre di rianimazione cardiopolmonare avanzata ed è morto il terzo giorno di ricovero.

DIAGNOSI
Miocardite fulminante.
Disfunzione biventricolare molto grave (LVEF 10-15%).
Shock cardiogeno con supporto circolatorio con ECMO veno-arterioso.
Morte.
