ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

ANAMNESI:
Nessuna allergia nota ai farmaci.
Fumatore di 6 sigarette al giorno dall'età di 17 anni.
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): ipertensione (HT), dislipidemia in trattamento dietetico, assenza di diabete mellito (DM).
Tumore vescicale ricorrente in follow-up da parte dell'urologia con cistoscopia annuale.
Neoplasia prostatica con interessamento metastatico in trattamento ormonale.
Anamnesi chirurgica: TUR vescicale nel 2013 e 2014.
Trattamento abituale: amlodipina 5 mg/die, enalapril/idroclorotiazide 20/12,5 mg/die, ferro (solfato ferroso) 105 mg/die, bicalutamide 50 mg/die.

MALATTIA ATTUALE:
Paziente maschio di 72 anni portato al pronto soccorso del nostro centro per dispnea progressiva nei 3-4 giorni precedenti fino a diventare minimo sforzo, insieme ad astenia di accompagnamento.
Ha negato il dolore al petto. Non tosse o espettorazione, né febbre o sensazione di distermia.

ESAME FISICO:
Condizioni generali regolari, pallore mucocutaneo, normoidratato. Eupnea a riposo senza uso di muscoli accessori. Cosciente, orientato e collaborante senza apparente focalità neurologica.
Pressione arteriosa (BP) 81/56 -> 103/66 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 100 bpm, saturazione di ossigeno (SatO2) 94% (aria ambiente). Auscultazione cardiaca: toni ritmici senza soffi udibili. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato senza suoni aggiunti. Nessun edema agli arti inferiori.

ESAMI COMPLEMENTARI
ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG) all'ammissione: ritmo sinusale a 60 bpm, asse 60o, PR 160 msec, QRS stretto, depressione del segmento ST di 1,5 mm in II, III e aVF con onda Q minima, depressione del segmento ST con un massimo di 2 mm in V2-V4.
ANALISI: creatinina 1,49 mg/dl (basale intorno a 1 mg/dl), CRP 130,6 mg/l, emoglobina 8,0 g/dl e troponina T ultrasensibile 4.669 pg/ml.
RADIOGRAFIA TORACE: gravi alterazioni dovute alla broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Non è stato identificato alcun pneumotorace. Cardiomegalia. Ateromatosi aortica calcificata. Nessun consolidamento o versamento pleurico.
CORONARIE: tronco coronarico sinistro (LMCA): di buon calibro, senza lesioni. Arteria discendente anteriore (ADA): di buon calibro e sviluppo, irregolarità senza lesioni angiografiche significative. Arteria circonflessa (ACX): di buon calibro e scarso sviluppo, senza lesioni angiografiche significative. Arteria coronaria destra (RCA): dominante, tortuosa, con malattia diffusa nel segmento prossimale e medio e occlusione trombotica nel segmento medio. Nessun flusso collaterale evidente (lieve omocoronarico).
Ecocardiografia transtoracica: difetto del setto ventricolare dovuto alla rottura del setto interventricolare nella zona mediale inferiore, dove vi è una soluzione di continuità e una traiettoria anfrattuosa. Si determina un gradiente massimo tra LV e RV di 51 mmHg e la larghezza del jet tra i due ventricoli è di 16 mm. Si calcola un Qp/Qs di 2,2. È stata osservata una dilatazione delle camere destre e del ventricolo sinistro ed è stata stimata una frazione di eiezione ventricolare sinistra del 38% con il metodo di Simpson. È presente acinesia della parete posteriore e del setto inferiore basale e mediale. La valvola aortica è leggermente sclerosata, con un gradiente normale. La valvola mitrale mostra segni di fibrosi anulare, apertura conservata e insufficienza centrale di grado II/IV, probabilmente legata all'alterata mobilità della parete ventricolare. Si osserva una lieve insufficienza tricuspidale (TI), che permette di stimare una pressione sistolica dell'arteria polmonare (PAP) di 49 mmHg. Non è stato osservato alcun versamento pericardico significativo.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente è stato inizialmente ricoverato nel reparto di terapia intensiva con una diagnosi di infarto miocardico acuto di probabile localizzazione inferiore. L'angiografia coronarica ha mostrato un'occlusione trombotica nel segmento medio della RCA, ma data la cronologia della condizione, l'infarto è stato considerato subacuto e quindi l'intervento è stato escluso.
Successivamente, il paziente ha presentato sintomi e segni di insufficienza cardiaca e l'ecocardiografia transtoracica ha mostrato una rottura del setto ventricolare con dimensioni massime di 16 mm, uno shunt sinistro-destro con un gradiente massimo di 58 mmHg, un sovraccarico delle cavità destre, un Qp/Qs di 2,2 e una LVEF di Simpson del 38% con alterazioni della contrattilità nel territorio della RCA. Il caso è stato discusso con la cardiochirurgia e la gestione conservativa è stata decisa di comune accordo, data la prognosi infausta e la comorbilità del paziente. Il paziente è stato trasferito nel reparto ospedaliero il terzo giorno e ha richiesto occasionalmente il salvataggio con morfina a causa della dispnea. Infine, data la situazione di insufficienza cardiaca refrattaria, è stato istituito un trattamento esclusivamente sintomatico e il paziente è morto all'ottavo giorno di ricovero.

DIAGNOSI
Infarto miocardico inferiore acuto avanzato.
Occlusione trombotica dell'arteria coronaria media destra non rivascolarizzata.
Rottura del setto ventricolare.
Insufficienza cardiaca refrattaria.
Morte.
