Presentiamo il caso di una donna di 56 anni con pacemaker di risincronizzazione, ricoverata per la rimozione del dispositivo a causa di un'infezione locale.

ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

ANTEFATTI:
Nessuna allergia nota ai farmaci. Nessun fattore di rischio cardiovascolare noto.
Anamnesi cardiologica: malattia valvolare reumatica con commissurotomia mitralica aperta nel 1988. Fibrillazione atriale permanente (FA). Portatore di pacemaker VVI dal 1998 a causa di una FA difficile da controllare, con sostituzione del generatore nel 2008 a causa dell'esaurimento della batteria. L'ecocardiogramma del 2013 ha evidenziato una doppia lesione reumatica mitralica di grado moderato-grave con stenosi predominante, con frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) conservata e moderata ipertensione polmonare, grave insufficienza tricuspidale (TI) e dilatazione del ventricolo destro (RV) con disfunzione lieve-moderata. Era indicato un intervento chirurgico e sono state eseguite una sostituzione meccanica della valvola mitrale e un'annuloplastica tricuspidale, con buoni risultati. Nell'ecocardiogramma di controllo di un anno dopo, la protesi mitralica è normofunzionante, ma è visibile un LV leggermente dilatato e disfunzionante con LVEF del 35% a causa di ipocinesia diffusa e movimento anomalo del setto nel contesto della stimolazione. La classe funzionale del paziente è peggiorata (classe funzionale III della New York Heart Association [NYHA]), pertanto nel marzo 2015 è stato indicato un passaggio alla terapia di risincronizzazione cardiaca.
Possibile attacco ischemico transitorio (TIA) vertebrobasilare nel 2012. Doppler TSA normale.
Utero miomatoso. Isterectomia totale + doppia annessectomia nel 2011.
Trattamento abituale: sintrom, furosemide 40 mg c/24 ore, carvedilolo 6,25 mg c/12 ore, spironolattone 25 mg c/24 ore, omeprazolo, zolpidem.
BFS: funzioni superiori conservate. NYHA II.

MALATTIA ATTUALE:
Dopo il passaggio alla terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT), il paziente ha presentato un'evoluzione torpida della ferita chirurgica, con un ematoma da tensione un mese dopo l'impianto che ha richiesto un drenaggio e una successiva deiscenza che ha richiesto lo sbrigliamento e il ravvicinamento dei bordi.
Tuttavia, il paziente non ha avuto un'evoluzione soddisfacente e, 5 mesi dopo, è stato indicato un impianto sottopettorale del generatore per decubito, che ha richiesto anche uno sbrigliamento chirurgico.
Ha continuato a essere monitorato nelle consultazioni cardiochirurgiche, con una buona evoluzione della ferita chirurgica fino a quando, nel dicembre 2017, ha consultato il pronto soccorso per un dolore nell'area del generatore e un crescente edema locale. Non presentava febbre o marker infettivi elevati. È stata successivamente valutata dalla cardiochirurgia, che ha osservato segni di decubito incipiente nell'area pettorale, con una significativa retrazione cutanea, senza suppurazione.
Sono stati richiesti esami di diagnostica per immagini per completare lo studio ed è stato indicato il ricovero per l'inizio del trattamento antibiotico e la rimozione del dispositivo di risincronizzazione a causa dell'infezione dell'area del generatore.

ESAME FISICO:
Emodinamicamente stabile, ben perfuso. Eupneico. Afebbrile. Buone condizioni generali. Testa e collo: nessuna IY. Torace: induratio e dolore alla palpazione nell'area infra-ascellare sinistra, con retrazione cutanea e alterazioni trofiche. Nessuna suppurazione. Auscultazione cardiaca: aritmica, click valvolare. Auscultazione polmonare: soffio ventricolare conservato. Addome: morbido e depressibile, senza dolore o segni di irritazione peritoneale. Arti inferiori: nessun edema o segno di trombosi venosa profonda (TVP).

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG: FA con ritmo ventricolare stimolato a 75 bpm.
ANALISI: funzione renale normale con GFR > 90 ml/min e ioni normali. CRP 11,8. Leucociti normali con formula leucocitaria normale. Hb 11,8 g/dl. Coagulazione senza reperti.
Ecocardiografia transtoracica (TTE): ventricolo sinistro (V) gravemente dilatato per volumi. Nessuna asincronia visiva evidente. LVEF 43%. Ventricolo destro (RV) normale in termini di dimensioni e funzione. Atrio sinistro gravemente dilatato (> 40 cm2).
Atrio destro moderatamente dilatato. Protesi mitralica con buona apertura e insufficienza mitralica (MI) che sembra essere intraprotesica. Anulus tricuspidale non funzionante, senza TR residuo, per cui non è possibile stimare la pressione dell'arteria polmonare (PAP). La valvola aortica è trivalve, con coinvolgimento reumatico. Stenosi aortica valvolare lieve-moderata. Insufficienza aortica lieve-moderata.
Radice aortica di dimensioni normali. Assenza di versamento pericardico.
Ecocardiografia transesofagea (TEE): elettrocatetere del pacemaker nel LV. Si osservano due elettrocateteri nella RA, che seguono il loro decorso fino alla valvola tricuspide senza ispessimenti suggestivi di endocardite. La sezione intraventricolare non può essere valutata a causa dell'ombra acustica mitralica. Protesi meccanica bivalve con buona apertura e getti di lavaggio intraprotesici. Nessuna stigmate di endocardite. Valvola aortica trivalve.
TOMOGRAFIA DI EMISSIONE DI POSITRON (PET/CT): aumento eterogeneo dell'attività (SUV massimo precoce intorno a 4,3 e tardivo intorno a 5,7) intorno al generatore di pacemaker situato nella regione pettorale sinistra e lieve attività (SUV precoce e tardivo intorno a 2,5) nel tratto prossimale dell'uscita dell'elettrocatetere del pacemaker dal generatore, nella traiettoria sottocutanea che raggiunge la clavicola. Reperti che, considerando il tempo trascorso dal suo posizionamento e visualizzati sia nelle immagini corrette che in quelle non corrette, suggeriscono una patologia infettiva attiva. Nel mediastino superiore si identifica un piccolo deposito focale di uptake, che mostra una maggiore attività nelle immagini tardive (SUV precoce = 2,8 e SUV tardivo = 3,8) a livello dell'ingresso dell'elettrocatetere del pacemaker nella vena cava superiore. Nel contesto clinico, questo dato suggerisce un focolaio attivo di infezione. Non sono stati osservati altri aumenti anomali dell'attività nel resto dell'elettrocatetere del pacemaker o negli elettrodi. Non sono stati riscontrati aumenti anomali dell'attività in corrispondenza o intorno alla valvola mitrale che suggeriscano un'infezione-endocardite.
Nell'ascella sinistra sono presenti diverse linfadenopatie di dimensioni subcentimetriche con attività lieve (SUV massimo precoce e tardivo intorno a 1,2) che potrebbero corrispondere a linfadenopatie residue o reattive poco attive. Un linfonodo si distingue per le sue dimensioni (diametro massimo di circa 13 mm) e mostra un'attività maggiore (SUV precoce = 1,7 e SUV tardivo = 2,6) che potrebbe essere dovuta a una linfoadenopatia infiammatoria attiva.
Non sono stati identificati altri aumenti anomali della captazione nel resto dei territori linfonodali inclusi nello studio, sia sopra che infradiaframmatici. La captazione del radiotracciante in entrambi i polmoni è nei limiti della norma. La distribuzione dell'attività nel fegato e nella milza è omogenea, senza aumenti anomali dell'attività. Nessun reperto patologico nelle ghiandole surrenali o nel pancreas. Un leggero aumento dell'attività lungo lo sterno traduce cambiamenti reattivi residui dovuti a una storia di sternotomia mediana. Nel resto delle strutture ossee incluse nello studio non sono stati visualizzati aumenti anomali dell'attività. Rafforzamento dell'uptake adiacente alla testa omerale destra dovuto a patologia inserzionale. Nel resto delle regioni corporee studiate non sono state osservate alterazioni significative nella captazione e nella distribuzione del tracciante. Conclusioni: risultati compatibili con una patologia infettiva intorno al generatore di pacemaker, nonché nella traiettoria sottocutanea prossimale dell'elettrocatetere del pacemaker e nel suo ingresso a livello della vena cava superiore in modo più focale. La captazione linfonodale nell'ascella sinistra suggerisce un'etiologia reattivo-infiammatoria.
ANGIO-CT delle arterie coronarie: pacemaker bicamerale con l'estremità degli elettrodi situata nella RV e nella vena posterolaterale. Seno coronarico pervio di calibro normale. La vena posterolaterale in cui è alloggiato l'elettrodo è di piccolo calibro e la sua pervietà non può essere valutata a causa dell'artefatto causato dall'elettrodo. Sulla faccia inferiore è visibile una vena inferolaterale di buon calibro, di 5 mm di diametro, che origina a 12 mm dalla valvola di Tebesio e presenta una direzione laterale verso i segmenti inferolaterali del LV. Sternotomia mediana e tripla sostituzione valvolare. Cardiomegalia. Parenchima polmonare senza reperti.  Conclusioni: la vena posterolaterale in cui è alloggiato l'elettrodo è di piccolo calibro e non può essere valutata a causa degli artefatti causati dall'elettrodo, e la sua pervietà non può essere valutata. Vena inferolaterale di buon calibro.

STUDIO MICROBIOLOGICO:
Emocolture (al momento del ricovero): negative.
PCR Pan batterica 16S rRNA 31/1/18: non rilevata.
Emocolture (dopo episodio di flebite): positive per Staphylococcus aureus senza resistenza, con risultati negativi nelle colture di controllo dopo antibioterapia mirata.
Colture di materiale vascolare (sistema estratto): positivo per Staphylococcus hominis (elettrodo DV e tampone sottocutaneo) e Staphylococcus epidermidis (elettrocatetere LV, elettrocatetere DV, tampone sottocutaneo e capsula del generatore). Emocolture di controllo negative.


DECORSO CLINICO
Dopo la rimozione di un dispositivo di stimolazione cardiaca, si raccomanda di rivalutare la necessità di reimpianto dello stesso dispositivo o di un altro con funzionalità maggiori o minori. La sfida in questa paziente è stata quella di definire se avesse risposto alla terapia di risincronizzazione, per indicare nuovamente un pacemaker risincronizzante o, in caso contrario, un pacemaker monocamerale. La paziente è stata infine considerata responder dal punto di vista clinico, grazie a un lieve miglioramento della classe funzionale (da NYHA III a II), ma non responder dal punto di vista ecocardiografico. Data la risposta clinica positiva, era indicato il reimpianto di un nuovo dispositivo di risincronizzazione cardiaca.
Durante il ricovero, il dispositivo di risincronizzazione cardiaca è stato inizialmente programmato per essere espiantato e rimosso allo stesso tempo, con un trattamento antibiotico periprocedurale, dato che la paziente è rimasta asettica, clinicamente ed emodinamicamente stabile e senza innalzamento dei reagenti di fase acuta. Tuttavia, in attesa dell'intervento, la paziente ha sviluppato una batteriemia dovuta a S. aureus meticillino-sensibile, secondaria a una flebite dovuta all'infezione di una vena periferica, per cui è stata avviata una terapia antibiotica con vancomicina dopo il prelievo di emocolture, ed è stato indicato il prelievo e il reimpianto in due tempi, dopo la terapia antibiotica. Durante il ricovero, il paziente è rimasto sempre astemio ed emodinamicamente stabile. Poiché la paziente presentava un'alta percentuale di stimolazione con ritmo ventricolare di fuga a QRS stretto a 35 bpm, dopo la rimozione del sistema di risincronizzazione è stato impiantato un pacemaker giugulare destro transitorio in attesa del reimpianto del pacemaker permanente. Al momento del ricovero nel reparto ospedaliero, la paziente ha perso la captazione a causa della dislocazione dell'elettrodo, che ha causato uno scompenso cardiaco che ha richiesto la perfusione continua di isoproterenolo e la successiva sostituzione dell'elettrocatetere di stimolazione transitorio, con il posizionamento di un elettrodo di fissazione attivo temporaneo. Dopo la procedura di riposizionamento, la paziente è stata ricoverata in unità coronarica, presentando un edema polmonare acuto che ha risposto positivamente al trattamento diuretico, ed è stata dimessa in 48-72 ore nel reparto ospedaliero, dove è rimasta per completare il regime antibiotico fino al reimpianto del pacemaker definitivo.
Infine, in una situazione di stabilità clinica e dopo circa 2 settimane di trattamento antibiotico, con emocolture negative, è stato programmato l'impianto di un pacemaker di risincronizzazione. Purtroppo, dopo vari tentativi non è stato possibile incannulare il seno coronarico, per cui è stato posizionato solo un elettrodo RV collegato a un generatore di risincronizzazione sul lato controlaterale.
La paziente è stata dimessa a casa in attesa del completamento della terapia antibiotica endovenosa. Attualmente è clinicamente stabile, non ha presentato scompensi cardiaci e l'ecocardiogramma di controllo non mostra un peggioramento della LVEF. L'evoluzione clinica della paziente a breve-medio termine è in attesa di rivalutazione, con l'obiettivo di considerare altre alternative terapeutiche in caso di scarsa evoluzione clinica, come la stimolazione endocardica del ventricolo sinistro, dato che si tratta di una paziente con indicazione all'anticoagulazione permanente.

DIAGNOSI
Infezione locale del dispositivo di risincronizzazione cardiaca.
Rimozione del sistema completo (generatore ed elettrocateteri RV e LV).
Impianto di pacemaker giugulare destro transitorio.
Impianto del generatore di risincronizzazione e dell'elettrodo RV destro in un secondo tempo.
Flebite dell'estremità superiore destra con batteriemia da S. aureus sensibile alla meticillina.
Cardiomiopatia dilatata con disfunzione sistolica LV moderata.
Malattia valvolare reumatica con protesi mitralica e anello tricuspidale senza alterazioni funzionali. Doppia lesione aortica lieve-moderata.
Fibrillazione atriale permanente.
