STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Un uomo di 53 anni, dislipidemico ed ex-fumatore, asintomatico dal punto di vista cardiovascolare, è stato indirizzato al reparto di cardiologia per un riscontro casuale all'elettrocardiogramma.
Per quanto riguarda l'anamnesi familiare, la famiglia paterna presenta molteplici antecedenti di cardiopatia in età precoce: il padre del paziente ha ricevuto un trapianto di cuore nel 1995 per una cardiomiopatia dilatativa non ischemica, il nonno paterno è deceduto all'età di 60 anni per un problema cardiaco non specificato e due fratelli del padre (un maschio e una femmina) soffrono di cardiomiopatia dilatativa e sono pazienti sottoposti a terapia di risincronizzazione cardiaca con cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD-CRT). Tra i fratelli della paziente, è documentato il caso di una donna con cardiomiopatia dilatativa associata a un difetto del setto atriale. Gli altri fratelli, così come le figlie, sono asintomatici dal punto di vista cardiovascolare.
L'esame fisico non rivela alcun reperto patologico.

ESAMI COMPLEMENTARI
ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG): ritmo sinusale a 72 bpm. Disturbo della conduzione intraventricolare, con QRS 116 msec. Alterazioni della ripolarizzazione con T negative da V3 a V6.
ANALISI: LDL (stima di Friedewald) 138 mg/dl, senza altre alterazioni degne di nota.
Ecocardiogramma transtoracico (dicembre 2014): ventricolo sinistro non dilatato né ipertrofizzato. Frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) da moderatamente a gravemente depressa (36% secondo Simpson biplano) nel complesso. Era presente un leggero aumento della trabecolatura a livello dell'apice, senza criteri di cardiomiopatia non da compattazione (ecopotenziatore somministrato).
Ventricolo destro non dilatato, aumento della trabecolatura con lieve ipocinesia nei segmenti apicali e basali con contrattilità conservata. Lieve dilatazione biauricolare (atrio sinistro 22 cm2, atrio destro 17 cm2). Vena cava inferiore non dilatata. Assenza di versamento pericardico.
Valvola aortica leggermente ispessita con mobilità conservata, insufficienza minima.
Lieve insufficienza mitralica. Nessuna insufficienza tricuspidale che consenta di stimare la pressione polmonare sistolica (SPP). Nessun versamento pericardico.
Risonanza magnetica cardiaca (2018): LV non dilatato o ipertrofico. Contrattilità globale e segmentale normale. Ipertrabecolazione apicale senza criteri di cardiomiopatia non da compattazione.
Nessuna area di uptake sulle sequenze di late enhancement suggestive di fibrosi.
HOLTER: ritmo sinusale stabile con buon range di frequenza cardiaca. Extrasistoli ventricolari di bassa-media intensità con morfologia del tratto di efflusso del ventricolo destro.
Nessuna pausa o blocco patologico.
CORONARIGRAFIA: arterie coronarie senza lesioni significative. Dominanza destra.
STUDIO GENETICO: il campione è stato inviato per lo studio NGS (pannello di 81 geni). Lo studio ha rilevato una variante probabilmente patogena: mutazione p.Arg5902* in eterozigosi nel gene TTN: NP_003310.4: p.Arg5902*, M_003319.4: c.17704C>T, NC_000002.11g.179487411G>A). La sostituzione nucleotidica G>A nella posizione cromosomica g.179487411 comporta la sostituzione di un'arginina con un codone di stop prematuro che interessa la maggior parte delle isoforme TTN.

DECORSO CLINICO
In seguito al riscontro ecocardiografico di una funzione sistolica da moderata a gravemente depressa, è stato iniziato un trattamento con bisoprololo e ramipril a basso dosaggio, ben tollerato. Dalla diagnosi, il paziente è rimasto asintomatico, senza episodi di scompenso cardiaco e con una classe funzionale I della New York Heart Association (NYHA). È seguito con visite cardiologiche.
È stato seguito in visite cardiologiche con ecocardiogrammi di controllo annuali, avendo recuperato nell'ultimo fino a una LVEF del 53%. È stato eseguito uno studio genetico sui parenti, trovando mutazioni nel gene TTN in una delle zie paterne e in una delle sorelle, entrambe affette da cardiomiopatia dilatativa, il che dimostra la cosegregazione e conferma la patogenicità della mutazione trovata.

DIAGNOSI
Cardiomiopatia dilatativa familiare non ischemica.
Portatore della mutazione p.Arg5902* in eterozigosi nel gene TTN, probabilmente associata alla malattia.
LVEF attuale 53%.
