ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

ANAMNESI:
Nessuna allergia nota ai farmaci.
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): ipertensione arteriosa (HBP) in trattamento e fumatore di un pacchetto al giorno.
Nessuna anamnesi rilevante.
Precedenti interventi chirurgici: appendicectomia 20 anni fa.
Trattamento attuale: enalapril 10 mg ogni 12 ore. Vita di base: indipendente per le attività di base della vita quotidiana.
Anamnesi familiare: padre con morte improvvisa all'età di 60 anni.

MALATTIA ATTUALE:
Paziente maschio di 44 anni portato da SUMMA al pronto soccorso per una sincope improvvisa recuperata mentre camminava per strada. Riferiva un dolore toracico atipico nelle precedenti 72 ore, intermittente, che compariva a riposo e non era accompagnato da corteccia vegetativa. Non c'erano sintomi di insufficienza cardiaca o palpitazioni. Non vi erano altre manifestazioni cliniche dovute all'apparato. All'arrivo al pronto soccorso è stato eseguito un elettrocardiogramma (ECG). Emodinamicamente instabile, è stato eseguito un TTE urgente, che ha mostrato un tamponamento cardiaco secondario a rottura cardiaca. È stata eseguita l'intubazione orotracheale, è stata posizionata una linea centrale, è stato avviato il supporto inotropo ed è stata eseguita la pericardiocentesi, che però non è andata a buon fine; il cardiochirurgo è stato avvisato per un intervento chirurgico urgente per evacuare il versamento e impiantare un cerotto pericardico. Dopo l'intervento, il paziente è stato ricoverato nell'unità di terapia intensiva (ICU) per ulteriori cure. Durante il ricovero in terapia intensiva, è stata eseguita un'angiografia coronarica che ha mostrato un'arteria coronaria sinistra senza lesioni significative e una stenosi critica dell'arteria coronaria destra prossimale (RCA), con immagine di trombo parzialmente ricanalizzato e flusso TIMI 1 distale, fino all'IVP parzialmente riempito dalla circolazione collaterale dall'IC. Per il momento è stato deciso il trattamento medico della lesione. Dopo un mese di ricovero, estubato, clinicamente ed emodinamicamente stabile, è stato dimesso dal reparto di cardiologia.

ESAME FISICO:
IOT, regolarmente perfuso, tachipnoico. Auscultazione cardiaca: ritmica, tachicardica, assenza di soffi, toni ovattati. Auscultazione polmonare: crepitii bilaterali. Arti inferiori: nessun edema.

ESAMI COMPLEMENTARI
ANALITICI: Hb 10g/dl. Piastrine 228.000/ml, leucociti 26.000/ml. 89% neutrofili. INR 1,7. Urea 32 mg/dl. Cr 0,76 mg/dl. Na 136. K 4,3 mEq/l. pH 7,21, lattico 1,2 mmol/l, CK 3.000 mmol/l, TnT 600 ng/dl.
TTE urgente (postoperatorio, ICU): grave disfunzione biventricolare a scapito dell'acinesia inferiore e inferolaterale e della discinesia dei segmenti basali. Lieve insufficienza mitralica ischemica (MI). Lieve versamento pericardico.
CORONARIGRAFIA: stenosi critica della CC prossimale, con immagine di trombo parzialmente ricanalizzato, e flusso TIMI 1 distale. L'IVP è riempito dalla circolazione collaterale dell'arteria coronaria sinistra. Albero coronarico sinistro senza lesioni significative.
TTE governata (piano cardiologico): ventricolo sinistro (LV) gravemente dilatato.
Grave disfunzione del LV con ipocinesia di tutti i segmenti e acinesia della faccia inferiore, grande aneurisma posterobasale con parziale trombosi della cavità. Funzione sistolica del ventricolo destro (RV) al limite inferiore della normalità.
RMN (piano cardiologico): LV dilatato con ampio pseudoaneurisma della parete laterale, a livello della riparazione chirurgica della rottura della parete libera del LV. Lo pseudoaneurisma misura: 66 x 41 mm (estensione laterale e inferolaterale). Non ci sono immagini suggestive di un trombo all'interno dello pseudoaneurisma. La parete laterale è assottigliata, con acinesia laterale e inferiore. Il resto delle pareti con spessore settale nella norma. Contrattilità conservata a livello della parete anteriore, del setto e della parete laterale medio-apicale e basale. Funzione sistolica globale gravemente depressa 19%. Studio dell'enhancement tardivo al gadolinio con area di enhancement transmurale nella faccia inferiore e laterale rispettando i segmenti apicali di entrambe le facce. RV con dimensioni, spessore e contrattilità globale e segmentaria nei limiti della norma. Funzione sistolica globale inferiore al limite di normalità (51%). Versamento pleurico sinistro.

Conclusioni:
LV con ampio pseudoaneurisma laterale e inferolaterale con acinesia laterale e inferiore.
Funzione sistolica globale gravemente depressa.
Miglioramento transmurale nella faccia inferiore e laterale che rispetta i segmenti apicali di entrambe le facce.
Versamento pleurico a sinistra. Pseudoaneurisma laterale e inferolaterale di 66 x 41 mm.
Miglioramento transmurale nella faccia inferiore e laterale, rispettando il segmento apicale di entrambe le facce. LVEF 20%. Trombo intracavitario.
TC (reparto di cardiologia): aorta toracica ascendente: 30 x 32 mm. Aorta toracica discendente: 20 x 20 mm. Reperti: sul lato inferolaterale si identifica uno pseudoaneurisma ventricolare, costituito da una rottura contenuta da un patch chirurgico di pericardio, di dimensioni 64 x 41 x 73 mm con un collo di 54 x 59 mm (misurato dal segmento basale e papillare). Il patch pericardico non può essere adeguatamente individuato e la porzione più apicale della struttura potrebbe essere costituita dalla parete miocardica. Il muscolo papillare ha la sua base appena distale allo pseudoaneurisma. All'interno dello pseudoaneurisma è stato individuato un difetto di riempimento di 4 mm, che potrebbe corrispondere a un piccolo trombo. Non è stato rilevato alcun versamento pericardico. Nessun altro reperto extracardiaco. Sintesi: pseudoaneurisma ventricolare inferolaterale di 64 x 41 x 73 mm con un collo di 54 x 59 mm (vedi descrizione). Piccolo trombo intracavitario. Assenza di versamento pericardico.

EVOLUZIONE CLINICA
Nel reparto di cardiologia sono stati eseguiti esami complementari che hanno evidenziato, in sintesi, una grave disfunzione ventricolare con pseudoaneurisma nel LV di 66 x 41 mm. Il trattamento è stato ottimizzato e sono stati prescritti enalapril 10 mg c/12 ore, metoprololo 50 mg c/12 ore, aldactone 25 mg c/24 ore e ivabradina 7,5 mg c/12 ore con buona tolleranza.
Il caso è stato presentato in una sessione medico-chirurgica in cui sono state proposte le seguenti opzioni: trattamento medico e follow-up, impianto di un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD), resezione chirurgica dello pseudoaneurisma e trapianto cardiaco.
Infine, si è deciso di resecare lo pseudoaneurisma con un'evoluzione clinica e un follow-up molto buoni. Attualmente, il paziente ha recuperato la LVEF al 42% nell'ultima TTE con classe funzionale I della New York Heart Association (NHYA) e senza ricoveri dalla dimissione.

DIAGNOSI
Infarto miocardico acuto (IMA) inferolaterale complicato da rottura cardiaca. Riparazione con patch pericardico.
Grande pseudoaneurisma della parete laterale, a livello della riparazione chirurgica della rottura della parete libera del ventricolo sinistro. Resezione chirurgica dello pseudoaneurisma.
Disfunzione ventricolare grave, attualmente moderata.
