ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Un paziente maschio di 58 anni, fumatore di un pacchetto di sigarette al giorno, senza altri dati anamnestici di interesse, viene indirizzato al reparto di cardiologia per un ECG di routine richiesto dal suo medico di base, che risulta essere patologico.
Nell'anamnesi dettagliata, il paziente non ha riferito precedenti episodi di dolore toracico, sebbene abbia riferito dispnea su sforzo moderato, senza progressione nelle ultime settimane.
Ha inoltre riferito che qualche giorno prima del ricovero ha avuto un episodio improvviso di perdita di forza all'arto superiore destro e di paralisi facciale, con successivo completo recupero, recandosi al centro di cura da cui è stato dimesso, adducendo l'origine cervicale dei sintomi.
L'esame fisico non ha rivelato alcun reperto di interesse.
In sala di consultazione è stato eseguito un ecocardiogramma e, alla luce dei risultati, si è deciso di ricoverarlo in reparto per completare lo studio diagnostico con la risonanza magnetica cardiaca (CMR). Inizialmente, data la patologia cardiaca strutturale del paziente e i sintomi neurologici presentati giorni prima del ricovero, si è sospettato un attacco ischemico transitorio (TIA), per cui è stata eseguita una TC dell'encefalo, che è risultata normale. Mentre il paziente era in reparto, è stata eseguita una CMR che ha confermato la diagnosi di pseudoaneurisma ventricolare con abbondante trombo.
Il paziente è stato considerato un candidato all'intervento chirurgico ed è stata eseguita un'angiografia coronarica, che ha rilevato una grave lesione dell'arteria coronaria principale sinistra medio-distale (LMCA) e dei 3 vasi.

ESAMI COMPLEMENTARI
Ecocardiografia transtoracica: ventricolo sinistro (LV) moderatamente dilatato, con moderata disfunzione sistolica globale (LVEF di Simpson biplanare 35%), assottigliamento e acinesia inferolaterale e inferiore e grande aneurisma basale inferobasale e inferosettale, con collo di 44 mm e profondità di 40 mm, con una massa ovale di 8 x 7 mm iperecogena all'interno suggestiva di un trombo.
RX del torace: mostra una lieve cardiomegalia.
ECG: onde Q e onde T negative nelle derivazioni inferiori.
ANALISI completa:
Emogramma: 14,1 g/dl. Leucociti 13.500 10^3/μl. Piastrine 207.000 10^3/μl.
Biochimica: glucosio 134 mg/dl. Creatinina 0,86 mg/dl. Na 139 mM/l. K 4,7 mM/l.
Profilo lipidico: colesterolo totale 149 mg/dl. HDL 33,7 mg/dl. LDL 208U/l. Trigliceridi 82 mg/dl.
Profilo epatico: bilirubina 0,42 mg/dl. GOT 17,7 U/l. GPT 29,3 U/l. GGT 29,3 U/l. GGT 49,6 U/l. Fosfatasi alcalina 128 U/l.
Hb glicata 6,1.
RMN cardiaca: pseudoaneurisma ventricolare, con immagine di abbondante trombo nel cul-de-sac, senza compromissione della funzione della valvola mitrale, con rimodellamento ventricolare e moderata disfunzione sistolica.
CORONARIGRAFIA: tronco coronarico sinistro: con grave lesione nel terzo medio distale che interessa l'ostio delle arterie discendenti anteriori e circonflesse. Discendente anteriore: con grave stenosi nel terzo prossimale, vaso distale buono. Circonflessa: stenosi ostiale significativa, occlusa a livello della biforcazione con il primo marginale ottuso che presenta una stenosi grave a livello della biforcazione con suddivisione, entrambi i vasi di buon diametro. Coronaria destra: dominante, ostiale occlusa, riempita dalla circolazione collaterale eterocoronarica, vaso distale regolare.

EVOLUZIONE CLINICA
Durante la degenza in reparto il paziente è rimasto asintomatico, girovagando, senza presentare eventi aritmici in telemetria.
Successivamente, e nonostante il mantenimento del paziente a livelli corretti di anticoagulazione, ha presentato nuovamente un deficit motorio nel territorio dell'arteria cerebrale media (MCA) sinistra e dell'arteria cerebrale anteriore destra di origine cardioembolica e con recupero senza deficit successivo, senza sequele nella TC di controllo eseguita. Lo studio Doppler transcranico ha evidenziato una stenosi significativa in MCA I.
Infine, è stato trasferito all'ospedale di riferimento per l'intervento chirurgico: mediante sternotomia mediana e con l'ausilio della circolazione extracorporea, l'area aneurismatica è stata resecata, il trombo intraventricolare è stato rimosso e la parete inferiore è stata ricostruita con un patch di Dacron. Successivamente è stato eseguito un bypass aortocoronarico sequenziale AMI-DA e AMI-OM. Sebbene sia stata eseguita una protezione miocardica con cardioplegia anterograda e retrograda, la rimozione della circolazione extracorporea si è rivelata difficile, richiedendo alte dosi di amine vasoattive (dobutamina + noradrenalina). Successivamente è stato ricoverato in terapia intensiva, dove ha avuto un'evoluzione torpida, ed è morto 24 ore dopo il ricovero per shock cardiogeno refrattario.

DIAGNOSI
Infarto silente complicato da pseudoaneurisma ventricolare inferiore (con trombo murale all'interno).
Coronaropatia della LMCA e dei tre vasi.
Moderata disfunzione ventricolare sinistra.
Intervento chirurgico di resezione dell'area aneurismatica + bypass AMI-DA e AMI-OM, con decorso post-operatorio torpido e decesso.
