ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Una donna di 58 anni si è presentata al pronto soccorso per dispnea.

ANAMNESI:
Nessuna allergia nota ai farmaci.
Fattori di rischio cardiovascolare: assenza di ipertensione (HT), diabete mellito (DM), dislipidemia (DLP).
Ex fumatore di 10 sigarette al giorno per 10 anni. Alcol occasionale (1 birra nel fine settimana). Nessuna anamnesi rilevante.
Intervenuta per alluce valgo nell'ottobre 2017.
Non segue il trattamento abituale.

MALATTIA ATTUALE:
Donna di 58 anni consultata per dispnea da 2-3 giorni con palpitazioni accompagnate. Ha riferito un peggioramento della classe funzionale con dispnea da sforzo moderato non presente in precedenza, senza ortopnea o episodi di dispnea parossistica notturna. Ha riferito di sentirsi più gonfia, con un aumento dell'edema in entrambe le caviglie. Questa sintomatologia è talvolta accompagnata da palpitazioni. La donna nega febbre e sintomi infettivi a qualsiasi livello. Finora era stata asintomatica e riferiva di essere in buona salute, anche se due mesi fa, durante un controllo al lavoro, le è stato riscontrato un soffio al quale non ha prestato attenzione.

ESAME FISICO:
Pressione arteriosa (BP) 125/66 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 140 bpm, saturazione di ossigeno 94% al basale. Non febbricitante. Ingorgo venoso giugulare. Auscultazione cardiaca: aritmica, soffio sistolico mitralico II/IV. Auscultazione polmonare: minimo crepitio alla base destra, resto dell'auscultazione polmonare normale. Arti inferiori: edema con fovea bimalleolare, per il resto normale.

ESAMI COMPLEMENTARI
ANALISI: emoglobina 12,4 mg/dl. Ematocrito 38,1%. Leucocitosi 9.760 x 1000 con formula normale. Piastrine 235.000 /ml. Coagulazione: INR 1,08; PT 13,2 sg APTT 23,2 sg. Biochimica: glucosio 125 mg/dl. Creatinina 0,92 mg/dl. Urea 53 mg/dl. Sodio 135 mmol/l. Potassio 4,1 mmol/l.
Profilo epatico normale. CRP 21,9 mg/dl. ProBNP 2841 pg/ml.
MARCATORI CARDIACI: troponina T e CPK normali, senza alterazioni sieriche.
RADIOGRAFIA TORACE: indice cardiotoracico al limite superiore della normalità. Versamento pleurico destro con pizzicamento del seno sinocostofrenico. Fluido nelle cisure.
Elettrocardiogramma (ECG): fibrillazione atriale (FA) a 140 bpm con blocco di branca destro (RBBB) ed emiblocco anteriore sinistro (LABB).
DECORSO CLINICO
Dopo un primo episodio di HF legato a una FA di recente diagnosi con frequenza ventricolare elevata, sono stati avviati un trattamento diuretico, anticoagulante e beta-bloccante per controllare la frequenza cardiaca e il paziente è stato ricoverato in cardiologia per lo studio e la gestione.
Durante il ricovero nel reparto di cardiologia è stato eseguito un ecocardiogramma transtoracico.
Ecocardiogramma transtoracico: ventricolo sinistro leggermente dilatato (85 ml/cm2) con normale spessore della parete. Funzione sistolica globale e segmentale conservata. Atrio sinistro gravemente dilatato (100 ml/cm2). Grande massa (area 13,6 cm2) iperecogena con parziale calcificazione, con bordi molto friabili, che prolassa all'interno della LV e impedisce la corretta chiusura della valvola mitrale. Probabile punto di ancoraggio a livello del setto interatriale sotto e posteriormente al forame ovale. Camere destre di dimensioni normali con frazione di eiezione conservata (RVEF). Insufficienza tricuspidale banale che consente di stimare una pressione sistolica arteriosa polmonare (PSAP) di 38 mmHg. Valvola aortica anatomicamente e funzionalmente normale. Valvola mitrale con ispessimento di entrambi i foglietti, difficile da valutare anatomicamente a causa dell'impronta della massa atriale sinistra. Grave insufficienza mitralica, jet eccentrico. Vena cava inferiore di dimensioni normali con collasso inspiratorio fisiologico. Radice aortica, aorta ascendente e aorta addominale infrarenale di dimensioni normali. Assenza di versamento pericardico.
Alla luce dei risultati ecocardiografici, è stata discussa con il paziente la necessità di un intervento chirurgico. È stata eseguita un'angiografia coronarica, che ha mostrato una dominanza destra e arterie coronarie senza lesioni.
Il paziente è stato programmato per un intervento di cardiochirurgia, dove è stato visualizzato un tumore voluminoso con un'ampia base di impianto. Il lembo mitralico anteriore era compromesso in corrispondenza di A1-A2 e dell'anulus mitralico anteriore, rendendo impossibile la riparazione della valvola, ed è stata impiantata una protesi meccanica di tipo St. Jude n. 29. Il referto anatomopatologico mostra un'arteria coronarica dominante a destra senza lesioni.
Il referto anatomopatologico mostra una lesione mesenchimale di bassa aggressività istologica in cui predomina lo stroma iallino-mixoide su cui galleggiano piccoli gruppi cellulari con scarsa atipia citologica, sebbene alcuni presentino nuclei ipercromatici, con abbondanti vasi a parete sottile. Non si osservano figure mitotiche o focolai di necrosi. Si osservano aree di calcificazione distrofica. Diagnosi patologica: mixoma cardiaco.

DIAGNOSI
Massa intracardiaca. Mixoma cardiaco.
Primo episodio di HF.
FA di nuova diagnosi con rapida risposta ventricolare.
CHADS-VASC 2
Ipertensione arteriosa.
