ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Donna di 81 anni, dislipidemica, ipertesa, obesa, con pacemaker DDD per blocco atrioventricolare completo (AVB), insufficienza venosa cronica, ipotiroidismo e spondiloartrosi.
Si è recata al pronto soccorso per un singolo episodio di dolore toracico centrale oppressivo, che non cambiava con la palpazione, l'inspirazione profonda o il movimento, non irradiante o associato alla corteccia vegetativa, insorto a riposo, dopo una situazione di stress familiare, di durata indeterminata. Non vi era evidenza di ortopnea, dispnea parossistica notturna, palpitazioni, dispnea a riposo o da sforzo, edema malleolare o riduzione della diuresi. Nessuna trasgressione dietetica o modifica dei farmaci abituali. Nessuna infezione respiratoria, addominale o genitourinaria.
La paziente si presentava cardiologicamente stabile, con una frequenza cardiaca di 94 bpm, pressione arteriosa di 200/110 mmHg, astemia e con una saturazione di ossigeno basale del 95%. Era cosciente e orientata, in buone condizioni generali, eupnea a riposo, non idratata, di colore e profondità normali. Le pulsazioni carotidee erano ritmiche e simmetriche e non abbiamo rilevato ingorghi giugulari.
L'auscultazione cardiopolmonare era ritmica e senza soffi, con un soffio vescicolare conservato. L'esame addominale ha rivelato un addome morbido e depresso, nessun dolore alla palpazione superficiale o profonda, nessuna massa o megalite, timpanismo generalizzato, assenza di peritonismo e suoni idroaerei positivi. Gli arti inferiori non presentavano edema malleolare, con pulsazioni simmetriche del tibiale posteriore e del pediale e nessuna stigmatizzazione di insufficienza venosa o trombosi venosa profonda.

ESAMI COMPLEMENTARI
Gli esami del sangue hanno mostrato emoglobina 11,4 g/dl, hcto 35,1%, MCH 29,2 pg, MCV 90 fl, leucociti normali, piastrine normali, biochimica normale, CPK normale, picco di troponina-I 6 ng/ml, funzione renale normale, ioni normali e coagulazione normale.
La radiografia anteroposteriore portatile del torace ha mostrato un indice cardiotoracico aumentato, nessuna alterazione del tratto broncovascolare, nessun infiltrato alveolare o interstiziale, con angoli costodiaframmatici liberi.
L'elettrocardiogramma (ECG) ha rivelato ritmo sinusale a 81 bpm, PR 200 msec, blocco di branca destra (RBBB) e HMAIHH, asse QRS a -60o, onde T isodifasiche da V3-V4 e onde negative simmetriche da V5-V6 (variazioni dinamiche rispetto all'ECG basale) e QTc 394 msec.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente è stato ricoverato nell'unità di cura coronarica, dove sono stati completati la seriazione enzimatica e l'ECG ed è stato iniziato il trattamento antianginoso. L'ecocardiogramma transtoracico ha mostrato un ventricolo sinistro al limite superiore della normalità, non ipertrofizzato, con rigorosa acinesia anteroapicale, inferoapicale e apicale e contrattilità compensatoria dei segmenti basale e medio, pattern diastolico di alterato rilassamento e funzione sistolica moderatamente depressa (LVEF 40% secondo Simpson biplano). Il ventricolo destro non era né dilatato né ipertrofico, con una funzione sistolica normale (TAPSE > 18 mm), mentre gli atri destro e sinistro erano di dimensioni normali. La valvola mitrale presentava un discreto ispessimento dei lembi valvolari, con calcificazione dell'anulus posteriore, una buona apertura e un getto rigurgitante suggestivo di un lieve rigurgito mitralico (MR). La valvola aortica presentava una morfologia trivalve, con una buona apertura e un jet di rigurgito, che portava a una lieve insufficienza aortica (AIo), senza apparente dilatazione della radice aortica. Valvola tricuspide morfologicamente normale, con buona apertura e lieve insufficienza, che ha permesso di stimare una pressione sistolica arteriosa polmonare (PSAP) di 50 mmHg. Il pericardio aveva spessore e refrattarietà normali, senza versamento, e la vena cava inferiore non era dilatata e collassava adeguatamente (>50%) con l'ispirazione.
Durante la sua permanenza nel reparto è rimasto cardiologicamente stabile, con una tendenza all'ipertensione, che ha richiesto alte dosi di beta-bloccanti, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori) e perfusione di nitroglicerina. Non ha avuto nuovi episodi di angina a riposo o su lieve sforzo, palpitazioni o dispnea. Il cateterismo preferenziale ha confermato la discinesia della cuffia anteroapicale e apicale, con funzione sistolica moderatamente depressa, e ha mostrato arterie coronarie senza lesioni angiograficamente significative. Data la stabilità clinica ed emodinamica, la paziente è stata dimessa dal reparto di cardiologia, dove è rimasta asintomatica, con tendenza all'ipertensione. Dopo l'aggiustamento del trattamento con beta-bloccanti e antagonista del recettore dell'angiotensina II (ARAII), la pressione arteriosa si è normalizzata. Non sono state segnalate complicazioni periprocedurali e la paziente è stata dimessa con raccomandazioni igienico-dietetiche, doppia terapia antiaggregante, beta-bloccanti, ARA-II e statine. A tre mesi di distanza il paziente rimane clinicamente asintomatico e un'ecocardiografia di follow-up ha rivelato il completo recupero delle alterazioni segmentali descritte nell'evento acuto.

DIAGNOSI
Infarto miocardico senza innalzamento del tratto ST (NSTEMI) con arterie coronarie normali.
Emergenza ipertensiva.
Cardiomiopatia da stress (sindrome di tako-tsubo).
