Background
Nessuna allergia nota. Glaucoma. Artrite al ginocchio, in trattamento con corticoidi, ha seguito un trattamento di agopuntura per la gestione del dolore. Nessuna CVRF. Malattia attuale La paziente si è recata al Pronto Soccorso per una lombalgia ed è stata dimessa il giorno stesso con una diagnosi di lombalgia ed esami complementari normali (esami del sangue, radiografia della colonna vertebrale). Sette giorni dopo è tornata al Pronto Soccorso con astenia generalizzata, febbre (non quantificata a domicilio), rigidità del collo e della schiena, lesioni papulari agli arti inferiori, dolore e arrossamento al ginocchio sinistro, perdita di peso di 8 kg in 3-4 mesi, associata a malessere generale. È stata ricoverata nel reparto di Malattie Infettive, con un iniziale sospetto di meningite, per la quale è stata iniziata una terapia antibiotica empirica con ceftriaxone e vancomicina. Sono state eseguite una TC dell'encefalo, una puntura lombare e un esame del liquido sinoviale. Visti i risultati negativi e il progressivo peggioramento del paziente, è stata richiesta una valutazione da parte della Cardiologia per il sospetto di endocardite batterica, diagnosi confermata dall'ecocardiogramma e dalle emocolture positive.

Esame fisico
All'arrivo al Pronto Soccorso: Ta 38°C, Pressione Arteriosa 130/80 mmHg, SatO2 95% con aria ambiente, FC 115 bpm. Buone condizioni generali. Cosciente e orientato. Collo: marcata rigidità al movimento. Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci ritmici, nessun soffio. All'auscultazione polmonare: soffio vescicolare conservato. Estremità: leggero edema periferico, lesioni nodulari rosse di 3 mm di diametro alle estremità inferiori. Kerning e Brudzinski: negativi.

ESAMI COMPLEMENTARI
Emocromo in ED: leucociti 28.500 /uL, neutrofili 97 %, Hb 13,9 g/dl, HtO 41,7 %, piastrine 159.000 /uL, glucosio 163 mg/dl, urea 61 mg/dl, creatinina 0,54 mg/dl, Na 130 mEq/l, K 3,9 mEq/l, CRP 33,86 mg/dl. Coltura del liquor: negativa. Emocoltura: Staphylococcus aureus, sensibile alla meticillina. TC toraco-addominale: versamento pleurico bilaterale con collasso polmonare passivo bilaterale al basale. Non sono state identificate alterazioni significative nel resto del parenchima polmonare. Lieve splenomegalia di 122 mm. Piccole aree ipovascolari periferiche di morfologia triangolare suggestive di piccoli infarti. Sono presenti due piccole milze accessorie di 15 mm adiacenti al polo inferiore. Piccole linfoadenopatie retroperitoneali, retrocrurali e della catena iliaca esterna sinistra. Le dimensioni e la morfologia dei reni sono conservate. Cisti corticale di 28 mm nel polo superiore del rene sinistro. Aorta addominale di calibro normale. Aumento diffuso della pneumatizzazione intestinale. Telaio colico ridondante, con feci abbondanti all'interno. Piccola quantità di liquido libero nella piccola pelvi. In considerazione del progressivo deterioramento delle condizioni generali e del sospetto di embolia settica sia a livello della milza che degli arti inferiori, oltre alla positività dell'emocoltura senza risposta al trattamento, si è deciso di trasferire la paziente in terapia intensiva ed è stata valutata con TTE e TEE. Ecocardiogramma transtoracico: LV non dilatato con spessore di parete normale. LVEF conservata, nessuna asimmetria segmentale della contrattilità. Pattern diastolico di rilassamento alterato. RV di dimensioni e funzione normali (TAPSE 21 mm). Valvola aortica: immagine peduncolata mobile lunga fino a 2 cm che prolassa nel LVOT e che sembra dipendere dal foglietto coronarico sinistro/giunzione mitro-aortica, con altre piccole immagini di lunghezza inferiore sopra i foglietti. Nessuna restrizione valvolare e lieve reflusso. Nessuna immagine di ascessi sulla radice aortica per questa via d'accesso. Valvola mitrale: foglietto anteriore leggermente ispessito, senza immagini chiare di vegetazioni sui foglietti. Reflusso centrale sotto forma di diversi getti di grado II. Valvola tricuspide con visualizzazione non ottimale, nessuna immagine apparente di endocardite, nessuna insufficienza. Valvola di Eustachio evidente. Leggero versamento pericardico di circa 5-6 mm, lieve collasso della RA. Nessun altro segno di compromissione emodinamica. IVC non dilatata con collasso normale. Ecocardiogramma transesofageo: LV di dimensioni e spessore di parete normali. Buona funzione sistolica e assenza di asimmetrie contrattili. Sulla parete ventricolare adiacente alla commissura mitralica antero-laterale e in relazione all'apparato subvalvolare mitralico prossimale, si visualizza una massa spessa di movimento anarchico di almeno 2 cm di lunghezza, che si introduce nel suo movimento verso il tratto di efflusso LV, raggiungendo il piano VAo (toccando il lato ventricolare del foglietto coronarico destro). Valvola mitrale: foglietti sottili, senza calcio e senza alterazioni apparenti della sua cinetica. Sul lato atriale di P1-A1 sono presenti diverse immagini di movimento anarchico, la più grande di circa 1 cm. Un lieve reflusso centrale e un altro che sembra originare da una piccola perforazione del foglietto posteriore, a livello di P1. Valvola aortica: trivalve, con foglietti sottili senza apparenti immagini suggestive di vegetazioni sui foglietti. Nel seno coronarico destro è presente un'immagine mobile ipoecogena che sembra essere una falsa immagine/riverbero della massa proveniente dalla parete ventricolare. Lieve reflusso di origine centrale e getto eccentrico verso l'AIS. Non ci sono immagini suggestive di ascessi o altre complicazioni sulla radice o sulla giunzione mitro-aortica. Nessuna fistola verso le camere destre. Camere destre non dilatate. Buona funzione della RV. Sulla parete laterale della RA e a circa 2 cm dal piano della valvola tricuspide, era presente una massa spessa con caratteristiche simili a quella vista sulla parete ventricolare, molto lunga (quasi 3 cm di lunghezza) e con movimento anarchico verso il piano tricuspidale. Si introduce nel suo movimento sul piano valvolare senza produrre alcuna alterazione della funzione valvolare. Dall'accesso transgastrico, i foglietti della TV sono sottili, senza immagini apparenti che suggeriscano vegetazioni su di essi. L'IT non è adeguatamente visualizzata per stimare la PAP. Valvola polmonare con foglietti sottili e nessuna immagine suggestiva di vegetazioni. Leggero versamento pericardico senza evidenza di ripercussioni emodinamiche.

EVOLUZIONE
La paziente ha presentato un progressivo deterioramento delle condizioni generali. I valori pressori erano adeguati, ma la paziente era tachicardica, tachipnea, con un aspetto generale scadente, per cui è stata trasferita in terapia intensiva, dove è stata modificata la terapia antibiotica, sostituendo la vancomicina con la daptomicina, ed è stato eseguito un intervento chirurgico d'urgenza. La paziente è arrivata in sala operatoria ipotesa, tachipnoica e torbida, con instabilità emodinamica durante tutto l'intervento chirurgico, che ha richiesto l'infusione di farmaci vasoattivi (noradrenalina, dobutamina, vasopressina) ad alte dosi, associata a una significativa coagulopatia intraoperatoria. I reperti chirurgici includevano: vegetazione nella parete libera della RA lunga circa 3 cm; vegetazione nella parete posteriore della LV, che sporgeva attraverso la valvola aortica; trivalva di foglietti sottili e non calcificati; impatto con la stessa a livello del foglietto non coronarico, con minime alterazioni del foglietto. Si è deciso di sostituire la valvola con una protesi meccanica. Ascesso mitralico subvalvolare, a livello della commissura anteriore, laterale alla vegetazione LV, con necessità di ricostruzione del tessuto, utilizzando punti di sutura in prolene supportati da un patch in teflon. Perforazione di un sottile lembo mitralico, senza calcio, con piccole vegetazioni nel lembo, è stata eseguita la sostituzione della valvola con una protesi meccanica. Nell'immediato periodo postoperatorio persisteva instabilità emodinamica. All'esame è stata rilevata un'anisocoria destra transitoria, per cui è stata eseguita una finestra di sedazione in cui ha presentato crisi tonico-cloniche, per cui è stata riavviata la sedazione, è stato effettuato un trattamento anticombustione e non sono stati osservati segni emorragici o ischemici nella TAC cranica. Ha presentato un progressivo e rapido deterioramento multiorgano, con insufficienza renale acuta che ha richiesto una terapia sostitutiva della funzione renale mediante emofiltrazione e insufficienza emodinamica. In presenza di midriasi arreactiva bilaterale, la sedazione è stata ritirata e l'esame clinico e l'EEG erano compatibili con la morte cerebrale. I farmaci vasoattivi sono stati ritirati e il paziente è morto.

DIAGNOSI
Endocardite murale ed endocardite valvolare su valvola mitrale nativa dovuta a Staphylococcus aureus. Embolie settiche. Insufficienza cardiaca. Chirurgia d'urgenza. Scarsa evoluzione post-operatoria con insufficienza multiorgano e exitus.
