ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

ANAMNESI:
Nessuna allergia nota ai farmaci. Nessuna abitudine tossica. Ipertensione arteriosa. Diabete mellito di tipo 2. Ipercolesterolemia. Osteoporosi. Colelitiasi sintomatica e steatosi epatica sotto controllo da parte di uno specialista dell'apparato digerente.
Anamnesi chirurgica: cisti ovarica e incontinenza urinaria.
Ricovero in cardiologia nel 2013:
Ritmo sinusale a 60 bpm, schema di blocco di branca sinistro completo (LBBB).
Ecocardiografia transtoracica (23/04/13): grave disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (LV), con frazione di eiezione (EF) del 24%. Valvola mitrale con alterazioni degenerative, fibrosi moderata e grave insufficienza mitralica (MI). Grave ipertensione polmonare.
Insufficienza tricuspidale moderata.
Cateterismo cardiaco (20/08/13): gittata cardiaca e indice cardiaco ridotti. Pressione atriale destra, arteria polmonare e venocapillare polmonare nella norma. Arterie coronarie prive di lesioni ostruttive. LV di dimensioni e morfologia normali con contrattilità globale gravemente depressa, con EF 30%.
Test da sforzo con consumo di O2: picco di consumo di O2 17,3 ml/kg/min, pari all'80% del teorico calcolato. 7,9 MET raggiunti. Classe B di Weber-Janicki.
Risonanza magnetica cardiaca (RM): cardiomiopatia dilatativa di origine incerta con grave disfunzione ventricolare sinistra, frazione di eiezione LV (LVEF) 30%.
Valutazione nel 2014: test da sforzo con consumo di O2: picco di consumo di O2 16,2 ml/kg/min. Classe C di Weber-Janicki. Pressione normale e nessuna aritmia.
Ricovero in cardiologia nel 2016:
Ecocardiografia transtoracica con grave disfunzione sistolica con LVEF 33%. Grave MI.
Ipertensione polmonare lieve. Insufficienza tricuspidale lieve-moderata.
Impianto di defibrillatore resincronizzante di tipo Boston (ICD-CRT [terapia di resincronizzazione cardiaca]).
Follow-up in una clinica monografica HF con classe funzionale II stabile della New York Heart Association (NYHA)
Associazione cardiaca di New York (NYHA) classe funzionale II.
Trattamento abituale: acido acetilsalicilico 100 mg (0-1-0), spironolattone 25 mg (0-1-0), bisoprololo 1,25 mg (1-0-1), sacubitril/valsartan 49/51 mg (1-0-1), furosemide 40 mg (1-0-0), omeprazolo 20 mg (1-0-0), pravastatina 40 mg (0-0-1), empaglifozin/metformina 5/1000 mg (1-0-0).

MALATTIA ATTUALE:
Ricoverato per dispnea da sforzo moderato negli ultimi mesi, peggiorata negli ultimi giorni, per cui non è più in grado di uscire di casa. Riferisce di camminare per 1-2 metri, di stancarsi e di doversi sedere a causa della dispnea. Nessun aumento dell'edema agli arti inferiori o altri sintomi. Nessun sintomo infettivo. Nessun dolore al petto o palpitazioni.

ESAME FISICO:
Cosciente, orientato e collaborativo. Buone condizioni generali. Pressione arteriosa (BP) 120/70.
Frequenza cardiaca (FC) 65 bpm. Saturazione di ossigeno (SatO2) 96% al basale. Auscultazione cardiaca: ritmica con soffio sistolico all'apice. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato senza rumori aggiunti. Addome: non descrittivo. Arti inferiori: nessun edema. Pulsazioni pediatriche presenti.

ESAMI COMPLEMENTARI
ANALISI: emoglobina 13,7 g/dl. Leucociti 10.800/mm3. Neutrofili 69,9%. Piastrine 246.000/mm3. INR 1,26. Creatinina 0,90 mg/dl. Sodio 138 meq/l. Potassio 4,8 meq/l. Bilirubina totale 1,9 mg/dl. Bilirubina indiretta 1,40 mg/dl. GOT 51 U/l. GPT 49 U/l. Troponina I < 0,012 ng/ml, NT-proBNP 5270 pg/ml. CRP 24,50 mg/l. Sideremia 28 ug/dl. Transferrina 264 mg/dl. CTFH 372 ug/dl. Ferritina 74 ng/ml. TSI 7,5%.
RADIOGRAFIA TORACE: in posizione eretta, posteroanteriore. Indice cardiotoracico nel limite superiore. LAD in posizione normale. Nessun infiltrato o condensazione.
ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG): ritmo pacemaker con stimolazione biventricolare.
QRS 150 ms con morfologia BCRDHH.
Ecocardiografia transtoracica: LV dilatato con grave disfunzione sistolica.
MI funzionale grave. IVT 12. Pattern di riempimento pseudonormalizzato. Ventricolo destro (RV) non dilatato, normocontrattile. Elettrodo nel RV, con lieve insufficienza triscuspidale. Gradiente RVAD 41 mmHg.

EVOLUZIONE CLINICA
Paziente donna di 74 anni, con una storia di cardiomiopatia dilatativa, ricoverata per HF cronica senza una chiara causa scatenante. Dati i segni di scarsa perfusione periferica e di deterioramento emodinamico, si è deciso di somministrare un impulso di levosimendan come supporto inotropo positivo per ottenere un recupero precoce dall'HF acuta. L'intervento è stato eseguito con una buona tolleranza emodinamica e una buona risposta clinica, ottenendo una stabilizzazione con supporto diuretico 72 ore dopo il ricovero in seguito allo scompenso.
Allo stesso modo, è stata ottimizzata la terapia di risincronizzazione del dispositivo ICD-CRT, con un QRS di 150 ms all'ammissione, e dopo l'ottimizzazione e la regolazione del ritardo interventricolare, è stata ottenuta una riduzione a 132 ms.
Dopo la compensazione della condizione di HF acuta e prima della dimissione, sono stati ottimizzati i farmaci per il trattamento dell'HF cronica, al fine di pianificare una transizione dopo lo scompenso e il successivo follow-up in ambulatorio, per il quale è stato ripristinato il precedente trattamento domiciliare ed è stata effettuata un'analisi dei depositi di ferro.
Il paziente è stato dimesso dall'ospedale e seguito nell'ambulatorio HF, dove sono stati presi in considerazione il proseguimento della titolazione dei farmaci, la correzione della carenza funzionale di ferro e l'inserimento in un programma di trattamento con dosi ripetute di levosimendan su base ambulatoriale.

DIAGNOSI
Cardiomiopatia dilatativa non ischemica con grave disfunzione ventricolare sinistra.
Grave rigurgito mitralico funzionale.
Insufficienza cardiaca cronica di stadio C. Classe funzionale NYHA III.
