ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Donna di 77 anni, senza fattori di rischio cardiovascolare. Anamnesi personale di asma bronchiale con trattamento occasionale con broncodilatatori e due episodi di trombosi venosa superficiale.
Anamnesi cardiologica: ha consultato il reparto di cardiologia per episodi di pressione toracica centrale da sforzo accompagnati da vertigini, sudorazione e tremore degli arti. Si sono verificati quasi quotidianamente, per cui ha limitato l'attività fisica.

ESAME FISICO:
Notevole soffio sistolico nel focus aortico senza cancellazione del secondo rumore. L'elettrocardiogramma ha mostrato una tachicardia sinusale a 110 bpm senza alterazioni acute della ripolarizzazione. L'ecocardiografia ha mostrato un ventricolo sinistro ipertrofico (LV), non dilatato, con frazione di eiezione [LVEF] conservata, senza alterazioni della motilità segmentale o significative cardiopatie valvolari, né versamento pericardico.
Nel sospetto di cardiopatia ischemica, è stato iniziato un trattamento con acido acetilsalicilico (ASA), beta-bloccanti e statine ed è stato richiesto uno studio ambulatoriale con ecocardiogramma da sforzo.
L'ecocardiogramma da sforzo ha mostrato una moderata ipertrofia ventricolare sinistra al basale con movimento sistolico anteriore della mitrale, gradiente dinamico al basale di 40 mmHg e acinesia di tutti i segmenti apicali. Durante l'esercizio l'acinesia si è estesa ai segmenti medi di tutti i lati con una disfunzione moderata e un aumento del gradiente dinamico a 95 mmHg. Sono stati richiesti il cateterismo preferenziale e gli esami di laboratorio di routine.
Alcuni giorni dopo, la paziente si è recata dal suo medico di base per un peggioramento della classe funzionale con dispnea e lieve dolore toracico da sforzo. L'esame fisico ha rivelato crepitii alla base destra ed edema alle caviglie. L'elettrocardiogramma (ECG) ha mostrato ritmo sinusale con onde T negative, simmetriche e profonde V3-V6 e onde T negative nella faccia inferiore. Inoltre, le analisi richieste dal cardiologo mostravano ormone tireostimolante (TSH) soppresso con T4 libero 63,7 (valori normali di riferimento 10,6-26).
La paziente è stata indirizzata al pronto soccorso del nostro ospedale. All'arrivo era emodinamicamente stabile con pressione arteriosa (BP) 105/50 mmHg; frequenza cardiaca (HR) 85 bpm. Era febbricitante. Saturazione di ossigeno (SatO2) 94%. Ben perfuso e leggermente tachipnoico (25 rpm) a riposo. L'esame fisico ha rivelato ingurgito giugulare alla base del collo, soffio sistolico nel focus aortico, crepitii alle basi polmonari ed edema discreto agli arti inferiori.
Durante il ricovero al pronto soccorso ha presentato un episodio di dolore precordiale a riposo, senza alterazioni dinamiche dell'ECG. Il sospetto di angina instabile ha portato al ricovero nell'unità coronarica.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECOCARDIOGRAMMA DA STRESS (ambulatoriale):
Ecocardiogramma al basale: moderata ipertrofia ventricolare sinistra. Acinesia della metà apicale del setto inferiore, anteriore e posteriore e del segmento apicale della faccia anteriore e del setto anteriore. Funzione sistolica conservata ma al limite inferiore della norma. Atrio sinistro leggermente dilatato (20-30 cm2). Valvola mitrale leggermente ispessita, con SAM che porta a un lieve rigurgito mitralico (MR). Il ventricolo destro (RV) è normale in termini di dimensioni e funzione sistolica. Rigurgito tricuspidale lieve-moderato con gradiente Vd-Ad di 48 mmHg. Pressione sistolica stimata dell'arteria polmonare (PSAP) di 55 mmHg. Valvola aortica trivalve, non funzionante. Nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro (LVOT) è presente un flusso turbolento con un gradiente dinamico di 40 mmHg. La radice aortica è di dimensioni normali.
Ecocardiogramma da sforzo: ha eseguito 55 secondi del primo step, presentando un'intensa dispnea che ha costretto a sospendere il test. Ha raggiunto il 100% della frequenza cardiaca massima teorica (MTHRF). Durante l'esercizio, l'acinesia si estende ai segmenti medi di tutte le facce con disfunzione moderata e un aumento del gradiente dinamico a 95 mmHg.
ECG all'ammissione: ritmo sinusale a 86 bpm, PR normale, QRS stretto con asse a 60o, onde T negative in V3-V6 e nella faccia inferiore, QTc 433 ms.
ANALISI: biochimica: glucosio 106 mg/dl, urea 42 mg/dl, creatinina 0,40 mg/dl, velocità di filtrazione glomerulare (CKD-EPI) > 90 ml/min/1,73 m2, colesterolo totale 114 mg/dl, colesterolo HDL 59 mg/dl, colesterolo non-HDL 55 mg/dl, colesterolo LDL 37 mg/dl, trigliceridi 91 mg/dl, albumina 3,64 g/dl, bilirubina totale 0,74 mg/dl, GOT 33 U/l, GPT 39 U/l, GGT 74 U/l, fosfatasi alcalina 64 U/l, fosforo 2,55 mg/dl, calcio totale 9,32 mg/dl, sodio 143 mmol/l, potassio 4,46 mmol/l, ferro 103 μg/dl, proteina C reattiva 0,1 mg/dl, ferritina 106 ng/ml, HbA1c 5,8%. TSH < 0,005 μU/ml, T4 libero 63,7 pmol/l. Curva dei marcatori di danno miocardico: TnT 17 ng/l [normale 0-14] --> 20 --> 14, CK 34 U/l --> 33 --> 39. Emogramma: emoglobina 13,1 g/dl, piastrine 279 10^3/μl, leucociti 5,7 10^3/μl, neutrofili 43,4%, linfociti 33,3%, monociti 14,9%, eosinofili 7,5%, basofili 0,9%.
RX del torace: assenza di cardiomegalia, lieve ridistribuzione vascolare nei campi superiori, seni costofrenici liberi.
Ecocardiogramma all'ammissione: LV non dilatato con moderata ipertrofia concentrica. Funzione sistolica globale conservata (LVEF 64%) senza anomalie della contrattilità segmentale.
Valvola aortica tricuspide con apertura conservata, senza alterazioni funzionali significative.
Gradiente dinamico nel LVOT, massimo di 28 mmHg. Si osserva SAM con lieve MR protosistolico. Atrio sinistro leggermente dilatato. RV non dilatato con funzione sistolica conservata. Lieve insufficienza tricuspidale, con gradiente Vd-Ad di 22 mmHg. Assenza di versamento pericardico.
CATETERE CARDIACO: rete coronarica senza lesioni.
ECOCARDIOGRAMMA ALTA: LV piccolo con lieve ipertrofia parietale concentrica e moderata ipertrofia settale. Funzione sistolica globale conservata, rispetto al precedente studio ambulatoriale, essendo scomparse le alterazioni della motilità apicale e dell'iperdinamica basale che causavano il gradiente sistolico. Pattern diastolico di rilassamento allungato. La RV è normale per quanto riguarda dimensioni e funzione. Atrio sinistro leggermente dilatato (20-30 cm2). Lieve calcificazione dell'anulus mitrale posteriore con lieve MR. Lieve insufficienza tricuspidale (TI) con gradiente Vd-Ad di 31 mmHg. PSAP stimata 36 mmHg. Ipertensione polmonare lieve. Valvola aortica sclerosata, trivalve, senza alterazioni funzionali. La radice aortica è di dimensioni normali. Assenza di versamento pericardico.

EVOLUZIONE CLINICA
La paziente è stata ricoverata nell'unità coronarica con una sospetta diagnosi di angina instabile.
Durante la degenza è rimasta emodinamicamente stabile con una leggera tendenza all'ipotensione arteriosa. All'ecocardiogramma di ammissione non sono state osservate alterazioni della contrattilità segmentale, con un gradiente dinamico persistente nel LVOT ma di entità inferiore rispetto all'ecocardiogramma ambulatoriale. Nelle prime 24 ore di ricovero, il paziente ha presentato diversi episodi di pressione toracica centrale accompagnati da sudorazione intensa, nausea e tremore delle estremità. Data la presenza di un gradiente dinamico nel LVOT e i risultati analitici compatibili con la tireotossicosi, è stato intensificato il trattamento beta-bloccante con atenololo per un adeguato controllo sintomatico e la sintomatologia congestizia si è risolta con un trattamento diuretico endovenoso.
La paziente è stata valutata dal reparto di endocrinologia che, data la repentinità dei sintomi ipertiroidei, l'eosinofilia e la relativa linfomonocitosi, ha sospettato come prima ipotesi la malattia di Graves-Basedow e ha indicato il trattamento con metimazolo 15 mg/12 ore.
È stata eseguita un'angiografia coronarica, che ha rivelato una rete arteriosa coronarica senza lesioni.
Alla luce di questi risultati, del miglioramento delle alterazioni segmentali all'ecocardiografia, del recupero della funzione sistolica ventricolare sinistra e del buon controllo sintomatico con il trattamento prescritto, la condizione è stata interpretata come sindrome di tako-tsubo nel contesto dell'esordio dell'ipertiroidismo primario.
Il processo è proseguito nelle consultazioni ambulatoriali di endocrinologia e cardiologia. La donna è rimasta eutiroidea e asintomatica, senza dispnea o angina da sforzo, palpitazioni o altri sintomi cardiovascolari, ed è stata dimessa dopo 3 mesi di follow-up.

DIAGNOSI
Sindrome di Tako-tsubo secondaria a ipertiroidismo primario, sospetta malattia di Graves-Basedow.
