STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Maschio, 61 anni.

ANTEFATTI:
Ipertensione arteriosa. Dislipidemia. Cardiomiopatia dilatativa di origine ischemica con moderata disfunzione ventricolare, cardiopatia ischemica cronica non rivascolarizzata. Fibrillazione atriale permanente (FA) anticoagulata con acenocumarolo. Malattia reumatica della valvola mitrale con impianto di protesi meccanica nel 1977 e successiva sostituzione nel 2001.
Trattamento medico: telmisartan 40 mg/die, bisoprololo 2,5 mg/die, eplerenone 25 mg/die, digossina 0,25 mg/die, acido acetilsalicilico 100 mg/die, omeprazolo 20 mg/die, atorvastatina 40 mg/die, ranolazina 375 mg/12 ore, acenocumarolo secondo i controlli.

MALATTIA ATTUALE:
Si è recata al pronto soccorso del nostro ospedale nel febbraio 2015 a causa di un aumento della dispnea abituale da sforzo moderato o minimo, nell'ultima settimana. Negava tosse, febbre o altri sintomi concomitanti. È stata ricoverata nel reparto di cardiologia con una diagnosi di edema polmonare acuto.

ESAME FISICO:
Pressione arteriosa (BP) 140/60 mmHg. Frequenza cardiaca (FC) 110 bpm. Polso venoso giugulare (PVY): normale. Auscultazione cardiaca: toni aritmici con click di apertura mitrale e soffio pansistolico nel focus mitralico. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare (CVM) conservato con crepitii fino al terzo medio di entrambi i campi polmonari. Arti inferiori: nessun edema.

ESAMI COMPLEMENTARI
ANALISI: Cr 1,23 mg/dl. CK 3 U/L. Bilirubina totale 1,37 mg/dl. Bilirubina diretta 0,36 mg/dl.
Bilirubina indiretta 1,01 mg/dl. LDH 1,086 U/L. Sodio 137 mmol/l. Potassio 4,4 mmol/l. CRP 3,7 mg/l. Aptoglobina 3 mg/dl. Hb 9,4 g/dl. Hcto 28,2%. MCV 84,1 fl. Leucociti 7.670 u/l. Piastrine 163.000 u/l. APTT 50,6 s. T. protombina 35,2%. INR 3,3. Fibrinogeno 598 mg/dl.
Elettrocardiogramma (ECG) di ammissione: FA con risposta ventricolare a 140 bpm, LBBB con alterazioni secondarie della ripolarizzazione.
Ecocardiografia transtoracica (febbraio 2015): atrio e ventricolo sinistro dilatati con ipertrofia ventricolare lieve-moderata con lieve ipocinesia inferiore, contrattilità segmentale residua conservata e funzione sistolica leggermente depressa (LVEF 47%). Protesi meccanica mitrale con ostruzione lieve-moderata (gradiente medio 5-6 mmHg, AVM per THP 1,4-1,45 cm2). Valvola aortica trivalve, leggermente ispessita con lieve rigurgito. Aorta ascendente leggermente dilatata. Valvola polmonare strutturalmente e funzionalmente normale.
Valvola tricuspide strutturalmente normale con banale rigurgito. Vena cava inferiore molto dilatata. Assenza di versamento pericardico.
Ecocardiografia transesofagea (giugno 2015): deiscenza periprotesica parasettale in A3-P3 di 6 mm di diametro che causa un rigurgito mitralico di moderata gravità con getto diretto verso il setto interatriale, raggiungendo il tetto dell'atrio sinistro.
CATETERE CARDIACO (febbraio 2015): dominanza destra. Tronco comune sinistro senza lesioni. Lesione del 90% nell'arteria discendente anteriore media. Lesione del 90% nella bisettrice. Lesione lunga nell'arteria circonflessa media. Lesioni del 90% nell'arteria coronaria destra prossimale, media e distale.
Successivamente, viene eseguito il terzo intervento di cardiochirurgia, con chiusura della perdita e rivascolarizzazione coronarica.
Ecocardiografia transesofagea (giugno 2015 - dopo la riparazione chirurgica): deiscenza paravalvolare periprotesica di 6 mm di diametro, che ha causato un rigurgito mitralico da moderato a grave con un getto diretto verso il setto interatriale che raggiunge il tetto dell'atrio.
CATETERE CARDIACO (settembre 2015): chiusura percutanea di una perdita periprotesica con approccio arterioso transfemorale retrogrado.
Ecocardiografia transesofagea (settembre 2015 - in sala di emodinamica periprocedurale): il dispositivo è correttamente impiantato con nuova comparsa di un'altra perdita periprotesica.
Ecocardiografia cardiaca transesofagea 3D (settembre 2015 - nel laboratorio di cateterismo periprocedurale): il dispositivo è impiantato correttamente con la comparsa di un'altra perdita periprotesica.

EVOLUZIONE CLINICA
Durante il ricovero, l'ecocardiografia transesofagea ha rivelato una perdita periprotesica mitralica in corrispondenza di A3-P3, con conseguente grave rigurgito mitralico. L'angiografia coronarica ha mostrato una malattia a 3 vasi, per cui, dopo una stabilizzazione clinica con diuretici, il paziente è stato accettato per un intervento chirurgico, con triplo bypass e chiusura della perdita con quattro punti di sutura, con un buon risultato all'ecocardiografia post-operatoria.
Nei mesi successivi, il paziente ha presentato diversi ricoveri per scompenso cardiaco (HF) e anemia emolitica che ha richiesto diverse trasfusioni periodiche. L'ecocardiografia transesofagea ha mostrato la presenza di una nuova deiscenza paravalvolare periprotesica di 6 mm di diametro, che causava un rigurgito mitralico di moderata gravità con un getto diretto verso il setto interatriale che raggiungeva il tetto dell'atrio.
Dato l'elevato rischio chirurgico dovuto a precedenti interventi cardiochirurgici e alle comorbidità associate, è stata scelta la chiusura percutanea della perdita periprotesica con approccio arterioso transfemorale retrogrado. Durante l'impianto del dispositivo Amplatzer, è comparsa una nuova perdita paravalvolare che mostrava un rigurgito mitralico da lieve a moderato con un jet centrale, rendendo impossibile l'approccio durante la procedura (video 5 e 6). Si è quindi deciso di dimettere il paziente e di monitorare i suoi progressi.
Nei mesi successivi e progressivamente, il paziente ha presentato una scarsa classe funzionale ambulatoriale, richiedendo diversi ricoveri per HF scompensata a causa della comparsa di quest'ultima deiscenza periprotesica vicino al dispositivo Amplatzer grave (21 x 37 mm).
Si tratta quindi di un paziente giovane con deiscenze paravalvolari ricorrenti, che presenta un rischio chirurgico elevato e richiede un intervento sicuro con un'alta percentuale di successo. Di conseguenza, nonostante la necessità di una toracostomia e di una puntura apicale, l'approccio transapicale era l'opzione migliore per il paziente. Un dispositivo Occlutech PDL rettangolare è stato impiantato nella posizione appropriata sotto guida ecocardiografica transesofagea.
L'ecocardiografia transesofagea di controllo ha mostrato che la perdita paravalvolare è stata sigillata con un minimo rigurgito residuo. Il paziente è stato dimesso 4 giorni dopo l'intervento e il decorso post-procedura non ha presentato problemi durante i 2 anni di follow-up.

DIAGNOSI
Cardiopatia ischemica. Coronaropatia a 3 vasi con rivascolarizzazione chirurgica.
Lieve disfunzione sistolica e dilatazione del ventricolo sinistro (LV).
Malattia valvolare reumatica con coinvolgimento della mitrale. Sostituzione valvolare con protesi meccanica in due occasioni. Perdite mitraliche periprotesiche multiple ricorrenti, trattate con sutura chirurgica e chiusura percutanea.
