ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Uomo di 62 anni di León, che si trova nella nostra area sanitaria in vacanza. Attualmente in pensione, lavorava come calderaio.

BACKGROUND:
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): ipertensione arteriosa, diabete mellito in trattamento con antidiabetici orali con buon controllo. Ex fumatore da 3 anni di mezzo pacchetto al giorno fin dalla giovinezza (40 pacchetti all'anno). Nessun'altra abitudine tossica.
Anamnesi cardiologica precedente: si riferisce ad angiografia coronarica in seguito ad angina da sforzo in un altro ospedale con impianto di almeno uno stent (anatomia coronarica sconosciuta al momento dell'anamnesi iniziale).
Trattamento cronico: ranolazina, acovil, metoprololo, pantoprazolo, metformina/vildagliptin, repaglinide, acido acetilsalicilico, pravastatina/fenofibrato.

MALATTIA ATTUALE:
Un paziente maschio di 62 anni con l'anamnesi sopra descritta è stato inviato al pronto soccorso per una valutazione a causa dell'innalzamento dei marcatori di danno miocardico. Il paziente si è rivolto per sintomi clinici di vertigini, malessere generale e instabilità nelle 24 ore precedenti. Inoltre, ha riferito un dolore toracico atipico per tutto il giorno, coincidente con il resto del quadro clinico, che ha differenziato dall'angina precedente. Era accompagnato dalla moglie, che accusava sintomi di cefalea e vertigini simili a quelli del nostro paziente.

ESAME FISICO:
Cosciente, orientato, collaborante. Pressione arteriosa (BP) 110/55 mmHg. Frequenza cardiaca 77 bpm. Ben perfuso. Eupnea a riposo senza ossigeno. Suoni cardiaci ritmici, nessun soffio.
Mormorio vescicale conservato. Esame addominale normale. Arti inferiori senza edema.
Pedia positivo bilateralmente. Nessuna focalità neurologica.

ESAMI COMPLEMENTARI
Emogramma: globuli rossi 4,76 x10E6/μl, emoglobina 13,6 g/dl, ematocrito 38,8%. MCV 81,5 fl.
MCH 28,6 pg. MCHC 35,1 g/dl. Leucociti 14,73 x10E3/μl. Neutrofili (sangue-%) 74,9%.
Neutrofili 11,03 x10E3/μl. Linfociti (%) 15,8%. Linfociti 2,33 x10E3/μl. Monociti (sangue-%) 9%. Monociti 1,33 x10E3/μl. Eosinofili (sangue-%) 0,1%. Eosinofili 0,01 x10E3/μl basso (a).
Basofili (sangue-%) 0,2%. Basofili 0,03 x10E3/μl. Piastrine UPLAQ 214 x10E3/μl. PWV 12,6 fl.
SR RDW Coefficiente di variazione 14,5%.
BIOCHIMICA: Glucosio 449 mg/dl. Urea 94 mg/dl. Creatinina 1,4 mg/dl. Ione sodio 135 mmol/l. Ione potassio plasmatico 4,6 mmol/l.
GASOMETRIA ARTERIALE: pH (gas arterioso) 7,41, pCO2 (gas arterioso) 31 mmHg basso, pO2 (gas arterioso) 71 mmHg basso. Bicarbonato (gas arterioso) 21,4 mmol/l. CO2 totale (gas arterioso) 21 mmol/l. Eccesso di basi (gas arterioso) -4,5 mmol/l basso. Saturazione dell'ossiemoglobina (gas arterioso) 93% bassa. Carbossiemoglobina all'ammissione 14%. Carbossiemoglobina dopo camera iperbarica normale.
MARCATORI DI DANNO MIOCARDIALE: CK (U/L) 1985->2508 (a 24 ore)->441 (a 48 ore). TnT (ng/l, normale a 35) 1836->3828 (a 24 ore)->6000 (a 48 ore).
ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG): ritmo sinusale a 75 bpm. Segni di allargamento atriale sinistro e blocco di branca sinistro (LBBB).
RADIOGRAFIA TORACE: indice cardiotoracico normale. Nessuna condensazione o segno di insufficienza cardiaca.
Ecocardiografia transtoracica (TTE) (urgente): ventricolo sinistro leggermente dilatato con grave disfunzione sistolica a spese dell'acinesia del segmento medio e apicale del setto e dell'ipocinesia globale dei restanti segmenti, più marcata nella parete inferolaterale e inferiore. Ventricolo destro di dimensioni e funzione sistolica normali. Atrio sinistro di dimensioni normali. Valvola aortica con buona apertura, leggermente calcificata.
Insufficienza mitralica banale. Nessun segno indiretto di ipertensione polmonare. Vena cava inferiore non dilatata. Assenza di versamento pericardico.
CORONARIGRAFIA: arterie coronarie con irregolarità, senza lesioni significative. Buono l'aspetto dello stent impiantato nell'arteria coronaria destra (CD), che non presenta restenosi significative.

EVOLUZIONE CLINICA
È stato sospettato un avvelenamento da monossido di carbonio (cucina a legna in casa) ed è stata richiesta la carbossiemoglobina, che è risultata del 14%, confermando la diagnosi. È stato indicato un trattamento in camera iperbarica con una seduta a 2,3 ATA, che ha lasciato il paziente asintomatico e ha normalizzato i livelli di carbossiemoglobina dopo 24 ore.

Data la marcata elevazione dei biomarcatori, è stata richiesta una valutazione cardiologica dopo la seduta di camera iperbarica. In quel momento il paziente era asintomatico nell'anamnesi per sistemi, anche se l'ECG mostrava un blocco di branca sinistra completo (LBBB), che non sapevamo se fosse già noto. È stato eseguito un ecocardiogramma urgente che ha mostrato un ventricolo sinistro dilatato con una contrattilità compromessa e una grave disfunzione sistolica.
Al paziente è stata diagnosticata una sindrome coronarica acuta ad alto rischio, non elevata al segmento ST (NSTEACS), secondaria all'avvelenamento da monossido di carbonio, ed è stato ricoverato nell'unità coronarica, con trattamento e gestione di routine. Ventiquattro ore dopo il ricovero, è stata eseguita un'angiografia coronarica che ha mostrato arterie coronarie senza lesioni significative con buoni risultati dello stent precedentemente impiantato nell'arteria coronaria destra.
Successivamente, siamo riusciti a contattare il cardiologo del paziente, che ci ha informato dell'esistenza di LBBB e di alterazioni della contrattilità.

DIAGNOSI
Avvelenamento da monossido di carbonio trattato con camera iperbarica.
NSTEACS ad alto rischio nel contesto di cui sopra.
Ventricolo sinistro dilatato con LVEF gravemente depressa. LBBB.
Cardiopatia ischemica con malattia a 1 vaso (DC) con impianto di stent a rilascio di farmaco nella DC, senza evidenza di trombosi o restenosi.
