STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Paziente di 57 anni con CVRF e anamnesi di AMI anteriore e apicale nel 1997 con rivascolarizzazione chirurgica con bypass VSF-DA e VSF-CD. Il paziente era seguito dal reparto di cardiologia con FC NYHA I-II. Dopo aver osservato NSVT al monitoraggio Holter, si è deciso di eseguire EPS con induzione di VT polimorfa. Nel 2003 è stato impiantato un ICD monocamerale programmato con una zona di terapia a partire da 200 bpm. Nell'ultimo ecocardiogramma di controllo: LV gravemente dilatato, con funzione sistolica gravemente depressa (25%) e acinesia anterosettale e apicale.
Data la presenza di LVEF < 35%, FC NYHA II, QRS 160 ms (BRD+HBAS) con adeguata terapia medica, si è deciso di passare all'ICD con terapia di risincronizzazione cardiaca (ICD-CRT) su base ambulatoriale.
Il paziente è stato ricoverato nel nostro reparto per la procedura. La procedura è stata eseguita con l'impianto di un elettrodo tetrapolare nella vena laterale sinistra (accesso molto difficile a causa della valvola ostima nel seno coronarico) e di un elettrodo nell'appendice atriale destra. È stata eseguita un'ottimizzazione della programmazione e alla fine è stato programmato il DDDR 45, Biv +30 ms con stimolazione ad anello a 3 gusci, con un QRS stimolato di 128 ms.
Poche ore dopo l'impianto, il paziente ha presentato una tachicardia ventricolare monomorfa sostenuta a 160 bpm con asse inferiore e morfologia QS nelle derivazioni precordiali con buona tolleranza emodinamica. È stato iniziato un trattamento con amioradone e beta-bloccante per via endovenosa, riprogrammando il dispositivo per la terapia a partire da 140 bpm (precedentemente programmato da 200 bpm). È stato fatto un tentativo di ATP e, dopo sedazione con midazolam ed etomidate, sono stati fatti due tentativi di CV interno con ICD e altri due tentativi con defibrillatore esterno che non sono stati efficaci. Infine, è stato durante l'induzione anestetica con propofol che il paziente è tornato al ritmo sinusale.

Esame fisico: Pressione arteriosa 110/57 mmHg, FC 160 bpm, T 36,4 oC, SatO2 basale 95%. Paziente cosciente e orientato, normoidratato e di colorito normale. Lieve tachipnea. Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci ritmici senza soffi. Auscultazione polmonare: normoventilazione. Addome morbido, depressibile, non dolente alla palpazione, senza masse o megaliti palpabili. Peristalsi conservata. Ingurgito giugulare, reflusso epatogiugulare. Nessun edema agli arti inferiori o segni di TVP.

ESAMI COMPLEMENTARI
Ecocardiogramma transtoracico: LV gravemente dilatato (LVEDD 74 mm). LVEF gravemente depressa (stimata da Simpson 25%). Acinesia con iperenhancement settale e apicale con impressione di escara. Atri di dimensioni normali. MV: lieve calcificazione dell'anulus mitralico posteriore con lieve MR. VAo: trivalva con lieve sclerosi della valvola sigmoidea senza limitarne l'apertura. RV di dimensioni e funzione normali. Lieve TR con gradiente RV-AD di 25 mmHg. IVC non dilatata con normale collasso inspiratorio.
PAP stimolata di 30 mmHg. Assenza di versamento pericardico.
Radiografia del torace: cardiomegalia. Nessun segno di HF acuta. Elettrodi DAITRC in posizione normale.


ECG: tachicardia a QRS largo 160 bpm con asse inferiore e morfologia QS nelle derivazioni precordiali suggestiva di VT di origine apicale anteriore.
Esami del sangue: marcatori cardiaci: TnI 0,09, mioglobina 160, ProBNP 2400.
Biochimica: glicemia 139 mg/dL, creatinina 0,97 mg/dL, Na 135 mEq/l, Cl 98 mEq/l, K 4,1 mEq/l, Ca 9,2 mg/dL. Mg 2 mEq/l. Funzione tiroidea normale con TSH 4,7 e T4 0,88.
Emogramma: leucociti 8.800/mL con il 77% di neutrofili. Hb 13,4 g/dl, piastrine 225.000/mcL. Coagulazione: normale.

EVOLUZIONE
Dopo il passaggio al ritmo sinusale, il paziente è stato ricoverato nell'unità coronarica per il monitoraggio e il trattamento. Il caso è stato discusso con l'Unità Aritmie del nostro ospedale ed è stata decisa l'ablazione della VT. Utilizzando il sistema di navigazione CARTO 3, è stata eseguita una ricostruzione anatomica e una mappatura del voltaggio LV, identificando una densa cicatrice anterosettale e apicale con potenziali tardivi (LP) ai suoi bordi. Il pacemapping era molto simile alla VT clinica. È da notare, dopo diverse proiezioni radiologiche, che quest'area era vicina alla posizione dell'anello 3 dell'elettrodo di stimolazione LV, che è stato programmato con stimolazione ad anello a 3 gusci. Le LP sono state abolite con l'applicazione di radiofrequenza (RF). Successivamente, sono state eseguite manovre di stimolazione da RV e LV, senza induzione di tachicardia.
Infine, la stimolazione bipolare dell'LV è stata riprogrammata dall'anello 1-2 (l'area più lontana dalla cicatrice). Sulla base di questi dati, si è concluso che si trattava di un possibile caso di proaritmia dopo la risincronizzazione cardiaca.
Il paziente è stato dimesso dall'ospedale, stabile e asintomatico, senza nuovi eventi aritmici. Il paziente viene monitorato dall'Unità Aritmie e dall'Unità Scompenso Cardiaco del nostro Dipartimento.

DIAGNOSI
Tachicardia ventricolare monomorfa sostenuta, forse indotta dalla terapia di risincronizzazione cardiaca in un paziente con cardiomiopatia dilatativa ischemica con funzione sistolica gravemente depressa.
Ablazione con radiofrequenza del substrato ischemico della VT.
