Presentiamo il caso di una paziente di 69 anni con una storia personale di carcinoma mammario che, dopo aver iniziato il trattamento chemioterapico, ha presentato un episodio di dolore al petto.

ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi personale
Nessuna reazione allergica nota ai farmaci.
Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione arteriosa. Dislipidemia. Non è noto il diabete mellito. Nessuna abitudine tossica.
Carcinoma mammario infiltrante di sottotipo istologico non speciale G3, stadio IIB, binodale pT2 (2,2 cm + 1,5 cm) distante rispettivamente 0,5 mm dal margine superiore e 0,3 cm dal margine inferiore, V1, pN1 (2/17), Mx. ER -, PR -, HER2 + (3+), ki67 20-30 %, CK 19+. Il 14/12/16 è stata eseguita la segmentectomia e lo svuotamento ascellare dei livelli I e II. Il 20/1/17 è stata sottoposta a visita oncologica e si è deciso di iniziare la chemioterapia adiuvante con il seguente piano terapeutico:
FEC x 4 cicli (5-fluorouracile + epirubicina + ciclofosfamide) --> placlitaxel iv + trastuzumab sc x 12 settimane --> radioterapia + trastuzumab trisettimanale fino al completamento di un anno. Ecocardiogramma prima dell'inizio della chemioterapia: nessuna cardiopatia strutturale e LVEF stimata da Simpson biplano del 60%.

Trattamento abituale: enalapril 5 mg (1-0-0), atorvastatina 40 mg (0-0-1), omeprazolo 20 mg (1-0-0).

Malattia attuale
la paziente con la storia personale sopra descritta ha ricevuto il primo ciclo di chemioterapia (C1-FEC) il 10 febbraio 2017. Sei giorni dopo ha presentato un episodio prolungato (più di due ore) di dolore toracico centrale opprimente che si irradiava all'arto superiore sinistro con crosta vegetativa. Il dolore si è risolto gradualmente senza l'assunzione di alcun farmaco. La consultazione nel reparto di emergenza del nostro centro ha rivelato biomarcatori cardiaci elevati e alterazioni elettrocardiografiche. È stato deciso il ricovero nell'Unità di cure intermedie cardiologiche.
Nessun episodio simile precedente. Nessuna dispnea, nessuna ortopnea, nessuna crisi di dispnea parossistica o altri sintomi dal punto di vista cardiologico.

Esame fisico
All'arrivo al Pronto Soccorso, le condizioni generali erano accettabili. Asintomatico. Ben idratato e perfuso. Pressione sanguigna 110/60 mmHg, FC 100 bpm. Eupneico a riposo, tollera il decubito, non necessita di ossigenoterapia supplementare con SpO2 98%. Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci ritmici, nessun soffio. All'auscultazione polmonare: soffio vescicolare conservato, senza aggregati. L'addome non è stato descritto. Nessun edema periferico o altri segni di congestione.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma di ammissione: tachicardia sinusale a 100 bpm, asse sinistro con QS nella faccia inferiore. QRS 80 ms. Onde T profonde simmetriche negative in V2-6, DI, DII, aVL e aVF.
Radiografia del torace: lieve cardiomegalia. Nessuna immagine di condensazione parenchimale. Minimo impingement di entrambi i seni costofrenici.

Laboratorio: emogramma: leucociti 7.270 (N 82,6%), Hb 14,3 g/dl, piastrine 256.000. Funzione renale e ioni: Cr 0,66 mg/dl, urea 35 mg/dl, sodio 132 mEq/l, potassio 4,1 mEq/l. Coagulazione normale con INR 0,97. Biomarcatori cardiaci: TnT
Picco USA 788,8 ng/L (< 14 negativo). Picco CK 599 mUu/ml (24-195).

Monitoraggio cardiaco: nessun evento aritmico di interesse, sempre in ritmo sinusale.

Ecocardiogramma all'ammissione: atrio sinistro dilatato (diametro AP 40 mm, volume 41 cc/m)
AP 40 mm, volume 41 cc/m2). Valvola mitrale con foglietti leggermente ispessiti, con apertura conservata e chiusura a tentoni con getto di insufficienza di grado moderato.
Ventricolo sinistro dilatato (DTD 57 mm, VTDi 93 ml/m2, DTS 54 mm, VTSi 77 ml/m2). Spessore miocardico normale con setto e parete inferolaterale di 8 mm.
Ipocinesia globale con funzione sistolica gravemente depressa. LVEF stimata da Simpson biplano al 27%. Modello di riempimento mitralico con rilassamento alterato.
Lieve insufficienza aortica. Ventricolo destro non dilatato con funzione sistolica al limite inferiore della norma (TAPSE 16 mm). Lieve insufficienza tricuspidale che consente una PSAP stimata di 46 mmHg. Vena cava inferiore dilatata con scarso collasso inspiratorio. Assenza di versamento pericardico.
Angiografia coronarica: arterie coronarie angiograficamente normali. Dominanza destra.
RMN cardiaca: ventricolo sinistro: LVEDD 65 mm, LVEDV 197 ml, LVESV 137 mL, LVEF 30 %, con un volume sistolico di 60 mL e una gittata cardiaca stimata di 4,2 L/min. Ventricolo destro: RVEDVD 42 mm, RVEDVD 129 mL, RVSVD 75 mL, RVEF 41 %. Le sequenze Cine mostrano un jet centrale di rigurgito mitralico. Le sequenze con potenziamento tardivo del gadolinio non mostrano aree di fibrosi/scudo miocardico.
Ecocardiogramma in consultazione, dopo la dimissione dall'ospedale: ventricolo sinistro non dilatato con LVEDDVI di 51 mm con LVEF stimata da Simpson Biplane del 45%. Lieve insufficienza mitralica. Camere destre normali con funzione sistolica del ventricolo destro conservata.


EVOLUZIONE
Alla paziente è stato diagnosticato un carcinoma mammario di sottotipo istologico non speciale.
Nel dicembre 2016 è stata eseguita la segmentectomia e l'asportazione dei linfonodi.
Dopo la valutazione da parte dell'Oncologia, all'inizio di febbraio 2017 è stato avviato il primo ciclo di chemioterapia con FEC (5-fluorouracile + epirubicina + ciclofosfamide).
Una settimana dopo, la paziente ha presentato un episodio di dolore toracico prolungato con marcatori di mobilizzazione di danno miocardico, alterazioni elettrocardiografiche e grave disfunzione ventricolare sinistra non presente nel precedente ecocardiogramma. È stata eseguita un'angiografia coronarica senza evidenza di malattia coronarica. Si è sospettata una miocardite tossica acuta ed è stata eseguita una risonanza magnetica cardiaca, che è stata infine esclusa. La paziente ha avuto una buona evoluzione clinica, senza nuovi episodi di dolore toracico o segni di insufficienza cardiaca ed è stata dimessa dall'ospedale con la seguente terapia: bisoprololo 5 mg ogni 12 ore, ramipril 2,5 mg ogni 24 ore, eplerrenone 25 mg ogni 24 ore, atorvastatina 40 mg ogni 24 ore, esomeprazolo 20 mg ogni 24 ore.
Dopo la dimissione dall'ospedale, la paziente è stata rivista in Oncologia e i successivi cicli programmati di chemioterapia con FEC sono stati sospesi a causa dell'esistenza di cardiotossicità acuta dopo il primo ciclo. Quattro settimane dopo è stata valutata nel reparto di cardiologia ambulatoriale e l'ecocardiogramma è stato ripetuto con un miglioramento della LVEF.

DIAGNOSI
Cardiomiopatia con grave disfunzione ventricolare sinistra indotta da cardiotossicità acuta dopo l'inizio del trattamento chemioterapico (5-FU + epirubicina + ciclofosfamide). Classe funzionale NYHA I/IV.
Carcinoma mammario infiltrante di sottotipo istologico non speciale.
