ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

Anamnesi personale
Paziente di 71 anni, con anamnesi personale di:
Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete mellito di tipo 2.
Ex fumatore da oltre 15 anni.
Gastrite cronica. Eradicazione dell'Helicobacter pylori nel 2010.
Ictus con lievi sequele nel 2007.
Claudicazione intermittente a 100 metri. Occlusione femoro-poplitea bilaterale, senza considerare l'intervento della Chirurgia Vascolare.
Fibrillazione atriale parossistica.
Lunga storia di cardiopatia ischemica cronica:

-- Infarto anteriore nel 2000, con impianto di uno stent convenzionale nella discendente anteriore prossimale (ADA).
--Angina progressiva nel 2005 con frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) del 40%: restenosi del precedente stent nella LAD e grave malattia dell'arteria circonflessa (CxA) e della coronaria destra (RCA). Viene eseguito un bypass della vena safena dalla RCA e dell'arteria mammaria interna (IMA) alla RCA. L'RCA non è stata rivascolarizzata a causa del suo piccolo calibro.
--Nel 2012, peggioramento della classe funzionale (FC) e della LVEF (30%), ripetizione dell'angiografia coronarica: occlusione cronica di LAD e RCA, bypass dell'IMA alla LAD e della vena safena alla RCA permeabile. Defibrillatore monocamerale (ICD) impiantato per la prevenzione primaria (nessun criterio per la risincronizzazione, QRS 125 msec).
--Nell'aprile 2016 è stato sottoposto a uno shock ICD appropriato.
--A maggio e luglio 2016 ha avuto bisogno di brevi ricoveri per scompenso cardiaco e ad agosto è stato nuovamente riammesso, questa volta con necessità di perfusione di levosimendan.

Malattia attuale
Tre settimane dopo la dimissione dall'ospedale, il paziente ha frequentato l'ambulatorio per lo scompenso cardiaco, riportando FC NYHA III, ortopnea a due colonne e nessun nuovo dato di peggioramento dal punto di vista congestizio, né sintomi attribuibili alla bassa gittata cardiaca. Peso stabile intorno ai 58 kg.

Dalla dimissione ospedaliera con il seguente trattamento: sintrom, bisoprololo 5 mg (1/24 h), enalapril 10 mg (1/12 h), eplerenone 25 mg (2/24 h), furosemide 40 mg (3/24 h), atorvastatina 40 mg (1/24 h), ferro orale, metformina 850 mg (1/12 h), pantoprazolo 40 mg (1/24 h).

Esame fisico
Pressione arteriosa 123/77 mmHg, frequenza cardiaca 63 bpm, saturazione O2 97%.
Buone condizioni generali. Eupneico in decubito a 40o. Nessun ingorgo venoso giugulare.
Buona perfusione distale e adeguata ricarica capillare. Auscultazione cardiaca: ritmica, senza soffi. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato, nessun suono aggiunto. Addome: nessuna epatomegalia palpabile. Nessun segno di ascite o edema della parete. Arti inferiori: nessun edema. Alterazioni trofiche. Pulsazioni pediatriche molto deboli bilateralmente.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma: ritmo sinusale a 68 bpm, PR 204 msec, disturbo della conduzione intraventricolare (QRS 128 msec).
Ecocardiogramma: ventricolo sinistro gravemente dilatato con funzione sistolica globale gravemente depressa (23% secondo Simpson biplano). Riempimento mitralico restrittivo. Ventricolo destro non dilatato con funzione al limite inferiore della normalità (TAPSE 15 mm). Insufficienza mitralica lieve. TR lieve che consente di stimare una pressione sistolica dell'arteria polmonare di 43 mmHg. Elettrodo in cavità destra.
Nessun versamento pericardico.
Emocromo: NTproBNP 6170 pg/mL, emoglobina 13,4 g/dl, glucosio 99 mg/dl, creatinina 1 mg/dl, urea 44 mg/dl, sodio 140 mmol/l, potassio 3,9 mmol/L.

EVOLUZIONE
Si è deciso di sospendere l'enalapril e di iniziare la somministrazione di sacubitril/valsartan 49/51 mg, una compressa ogni 12 ore, lasciando un periodo di washout di enalapril di 36 ore.
Dopo 3 settimane, il paziente è stato rivalutato in consultazione, con una pressione arteriosa di 119/60 mmHg e il mantenimento della funzione renale e dei livelli di potassio nel range di normalità, per cui la terapia è stata aumentata a 97/103 mg. Due mesi dopo l'inizio del trattamento, è stata eseguita una nuova misurazione della NTpro-BNP, che è risultata pari a 2900 pg/mL.
Dopo 6 mesi di follow-up, il paziente è rimasto in classe funzionale II-III (soggettivamente un po' meglio di prima del cambiamento di trattamento) e non è stato ricoverato per insufficienza cardiaca. Si è recato al pronto soccorso solo in un'occasione per un lieve scompenso cardiaco legato a un'infezione delle vie respiratorie superiori, che ha potuto essere gestito dal pronto soccorso ed è stato dimesso precocemente dopo 24 ore.

DIAGNOSI
Cardiopatia ischemica cronica con grave dilatazione e disfunzione del ventricolo sinistro. FC II-III. Disturbo della conduzione intraventricolare senza criteri per la risincronizzazione.
Risposta parziale al trattamento con sacubitril/valsartan, con una diminuzione delle riammissioni per insufficienza cardiaca durante i 6 mesi di follow-up.
