ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

BACKGROUND:
Ipertensione arteriosa. Dislipidemia. Diabete mellito non noto. Cardiopatia ischemica cronica.
Infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) evoluto nel dicembre 2016. A causa dell'angina refrattaria, è stata eseguita un'angioplastica percutanea programmata con impianto di uno stent coperto da un'occlusione trombotica dell'arteria coronaria destra prossimale. Sottoocclusione cronica della prima marginale ottusa non trattata (vaso di calibro fine). L'ecocardiografia alla dimissione mostrava un ventricolo sinistro (LV) leggermente dilatato con lieve ipertrofia concentrica e un'ampia area di acinesia/discinesia nei segmenti inferiore e inferolaterale con un'immagine di un grande pseudoaneurisma e abbondante materiale trombotico che rivestiva le pareti dello pseudoaneurisma. Contrattilità normale a riposo e frazione di eiezione ventricolare sinistra residua (LVEF) moderatamente depressa (40%). Dimesso con tripla terapia con acenocumarolo, senza risoluzione del trombo intracavitario all'ecocardiografia 6 mesi dopo la dimissione.
Altre patologie: malattia renale cronica di stadio 3B. Arteriopatia periferica di grado IIb di Fontaine. Demenza di tipo Alzheimer.
Trattamento in corso: acenocumarolo, acido acetilsalicilico (ASA) 100 mg/24 ore, bisoprololo 5 mg/24 ore, ramipril 2,5 mg/24 ore, furosemide 40 mg/24 ore, atorvastatina 80 mg/24 ore, omeprazolo 20 mg/24 ore.
Stato funzionale: classe funzionale II della New York Heart Association (NYHA). Moderato deterioramento cognitivo. Vita da letto.
Anamnesi familiare: fratello con infarto miocardico acuto (IMA) a 51 anni.

MALATTIA ATTUALE:
La paziente si è presentata per un controllo della sua cardiopatia ischemica. Nessuna recidiva di angina, anche se la sua attività fisica è molto limitata, riferisce solo dispnea con cambiamenti posturali. Nessun sanguinamento rilevante sotto triplice terapia, ha interrotto il clopidogrel un anno dopo averlo iniziato.

ESAME FISICO:
Peso 78,0 kg. Altezza 165 cm. Pressione arteriosa (BP) 98/56 mmHg. Frequenza cardiaca (FC) 67 bpm.
Saturazione di ossigeno (SatO2) 96%. Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci ritmici, nessun soffio.
Auscultazione polmonare: murmure vescicolare (CVM) conservato senza aggiunte patologiche.
L'addome non è stato descritto. Arti inferiori senza edema o segni di trombosi venosa profonda (TVP). Pulsazioni normali.

ESAMI COMPLEMENTARI
ANALITICI recenti: glucosio 108 mg/dl, urea 32 mg/dl, creatinina 1,45 mg/dl, bilirubina 0,7. GOT 21,0. GPT 28,0 g/dl. Colesterolo totale 155 mg/dl, trigliceridi 123 mg/dl, colesterolo HDL 43 mg/dl, colesterolo LDL 98 mg/dl. Sodio 141 mEq/l, potassio 4,6 mEq/l. Emoglobina 15,4 g/dl, ematocrito 44,5%, MCV 84,3 fl, piastrine 237,0 10e3/ul, leucociti 6,73 10e3/ul, HbA1c 5,6%.
ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG) eseguito in consultazione: ritmo sinusale a 66 bpm, PR < 200 ms, QRS 110 ms, QRS 110 ms, onda Q nelle derivazioni inferiori con sopradelevazione ST fino a 1,5 mm e onda T inferolaterale negativa.
Ecocardiografia recente: discinesia basale inferiore e posteriore, acinesia del setto medio posteriore. Ipocinesia della faccia laterale mediale. Le aree discinetiche descritte presentano l'immagine di un grande pseudoaneurisma con un'immagine di materiale trombotico all'interno.
Contrattilità normale a riposo e LVEF residua moderatamente depressa, non quantificata dalla presenza dell'aneurisma, stimata visivamente al 35-40%. Lievi segni degenerativi valvolari, con apertura conservata. Dilatazione dell'atrio sinistro. Leggero versamento pericardico nell'area adiacente alla faccia posteriore, senza evidenza di compromissione emodinamica. Vena cava inferiore e vena sovraepatica non dilatate, con adeguato collasso inspiratorio, che esclude la presenza di una significativa ipertensione venosa sistemica.
RISONANZA MAGNETICA CARDIACA: un'immagine sacculare di circa 4,8 x 4,4 cm comunicante direttamente con la cavità ventricolare sinistra, che mostra una brusca variazione del contorno della parete LV, in posizione basale inferiore e inferolaterale, compatibile con uno pseudoaneurisma LV. Presenta un ampio collo di 3,6 cm. Nella sequenza ad eco gradiente con TI lungo (550 ms) dopo la somministrazione di contrasto endovenoso, si osserva al suo interno un'immagine ipointensa con morfologia a mezzaluna, di circa 13 mm di spessore massimo, compatibile con un trombo. Le sequenze di late enhancement non mostrano aree iperintense suggestive di tessuto miocardico necrotico che forma la parete. Disfunzione LV moderata-grave (LVEF 35%). Lieve rigurgito aortico e mitralico.

EVOLUZIONE CLINICA
Visti i reperti morfologici descritti negli esami complementari, è stata presa in considerazione la possibilità di intervenire chirurgicamente sullo pseudoaneurisma, opzione che è stata infine scartata in accordo con il paziente, data l'elevata comorbilità e la stabilità clinica dalla dimissione (nessun episodio di scompenso per insufficienza cardiaca, aritmie ventricolari o recidiva di angina). È stata invece proposta una strategia di follow-up clinico e di tecniche di imaging periodiche per valutare i segni di progressione o di allarme.
Durante il follow-up, l'assenza di risoluzione del trombo intraventricolare è stata confermata in presenza di un'adeguata terapia anticoagulante (tempo nel range INR 2-3 > 60%). Pertanto, considerando il basso rischio di embolizzazione, date le sue caratteristiche morfologiche, e l'elevato rischio di sanguinamento del paziente, il trattamento anticoagulante è stato definitivamente sospeso.
Infine, è stato aggiunto al trattamento l'ezetimibe 10 mg/24 ore per cercare di raggiungere le concentrazioni target di colesterolo LDL (< 70 mg/dl).

DIAGNOSI
Cardiopatia ischemica cronica. STEACS avanzato inferiore. Rivascolarizzazione con stent a rilascio di farmaco nell'arteria coronaria destra prossimale.
Pseudoaneurisma ventricolare sinistro con immagine di trombo intracavitario. Disfunzione ventricolare moderata.
