ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

ANAMNESI:
Nessuna allergia nota. Fattori di rischio cardiovascolare (CVR): ex fumatore da 17 anni.
Ipertensione arteriosa (AHT) ben controllata. Dislipidemia senza trattamento medico. Iperuricemia.
Sindrome da apnea-ipopnea ostruttiva del sonno (OSAHS) in trattamento con pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP).
Anamnesi ematologica: poliglobulia con emorragie periodiche. Nel settembre 2017: diagnosi di linfoma linfocitico con delezione del gene p53. Artropatia degenerativa della spalla e osteofitosi acromion-claveare valutate da traumatologia e riabilitazione.
Interventi chirurgici: ernia inguinale.
Trattamento abituale: enalapril/HCTZ 20/12,5 (1-0-0), allopurinolo 300 mg 0-1-0, omeprazolo 20 mg 1-0-0.
Funzioni superiori conservate (SFB): indipendente per le attività di base della vita quotidiana (BADL). Vive con la moglie.

MALATTIA ATTUALE:
Durante la prima visita, il paziente riferisce di sentirsi stanco, con più astenia del solito. Tuttavia, nega dispnea, sia da sforzo che da riposo, ortopnea, oliguria o edema agli arti inferiori. Non c'è anamnesi di dolore toracico o palpitazioni.
È stato eseguito un elettrocardiogramma (ECG) e sono stati richiesti un esame del sangue e un ecocardiogramma per completare lo studio.
Dati i criteri di prognosi sfavorevole associati alla leucemia linfocitica, il reparto di ematologia ha deciso di iniziare il trattamento con ibrutinib (inibitore della tirosin-chinasi di Bruton).
Circa un mese dopo l'inizio del trattamento, il paziente si è presentato al pronto soccorso con palpitazioni e una sensazione di oppressione toracica centrale. All'arrivo, un
ECG mostrava un flutter atriale comune con risposta ventricolare a 150 bpm. L'esame fisico e la radiografia del torace non hanno evidenziato segni di insufficienza cardiaca. È stato somministrato un trattamento con beta-bloccanti e il paziente è tornato spontaneamente al ritmo sinusale dopo poche ore; è stato quindi dimesso e indirizzato a consultazioni ambulatoriali di cardio-oncologia.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG: ritmo sinusale, blocco di branca destro completo (RBBB) con anomalie secondarie della ripolarizzazione. Nessuna alterazione acuta della ripolarizzazione.
ANALISI: glucosio 92 mg/dl, urea 117 mg/dl, creatinina 1,19 mg/dl, albumina 3,66 mg/dl, sodio 138 mmol/l, potassio 4,72 mmol/l, emoglobina 12,4 g/dl, leucociti 11.600 μL (N 68%), piastrine 77000 μL.
ECOCARDIOGRAMMA: ventricolo sinistro (LV) non dilatato o ipertrofico, con funzione sistolica globale e segmentaria conservata. Valvola aortica sclerificata senza alterazioni funzionali. Valvola mitrale sclerificata con lieve rigurgito. Atrio sinistro (LA) leggermente dilatato. Ventricolo destro (RV) non dilatato con buona funzione. L'insufficienza tricuspidale (TI) non è stata rilevata. La curva di accelerazione polmonare non suggerisce un'ipertensione polmonare significativa. IVC non dilatata. Nessun versamento pericardico.
ECG d'emergenza: flutter atriale comune con risposta ventricolare a 150 bpm.
Radiografia del torace: silhouette cardiaca allargata. Nessun impingement del seno costofrenico o altri segni di insufficienza cardiaca.

DECORSO CLINICO
Dopo un primo episodio di flutter atriale, il paziente ha soddisfatto i criteri per il trattamento anticoagulante (CHA2DS2VASc: 3 a causa dell'età > 75 anni e dell'ipertensione), per cui è stato iniziato un trattamento con rivaroxaban 15 mg, 1 compressa al giorno, e beta-bloccanti a basso dosaggio (bisoprololo 1,25 mg, 1 compressa al giorno).
Un mese dopo, ha presentato un nuovo episodio di palpitazioni insieme a dispnea da sforzo e si è recato al pronto soccorso. Questa volta l'ECG mostrava una fibrillazione atriale (FA) con rapida risposta ventricolare. Si è deciso di applicare una strategia di controllo della frequenza cardiaca somministrando digossina e una dose maggiore di beta-bloccante (bisoprololo 5 mg). Una volta controllata la frequenza cardiaca e in assenza di sintomi congestizi, il paziente è stato dimesso con una visita cardio-oncologica anticipata.
Il paziente è stato valutato una settimana dopo in sala di consultazione, dove è stato eseguito un ECG che ha mostrato un ritmo sinusale, per cui è stata iniziata la flecainide a basse dosi (50 mg a colazione e 50 mg a cena) e il trattamento beta-bloccante è stato mantenuto (riducendo la dose di bisoprololo a 2,5 mg). Nonostante questo trattamento, il paziente è tornato in clinica 20 giorni dopo con palpitazioni della durata di una settimana, dispnea a sforzo medio ed edema agli arti inferiori. L'ECG ha mostrato un flutter atriale HF con risposta ventricolare a 170 bpm e il paziente è stato ricoverato nel reparto di cardiologia.
Durante il ricovero è stato sospeso il trattamento con flecainide ed è stata avviata una strategia di controllo della frequenza cardiaca con beta-bloccanti ad alte dosi (bisoprololo 10 mg al giorno) e digossina, con ritorno spontaneo al ritmo sinusale. È stato inoltre iniziato un trattamento diuretico, con una buona risposta e la scomparsa dei segni congestizi, e il paziente è stato dimesso una settimana dopo.

DIAGNOSI
FA - flutter atriale parossistico nel contesto di ibrutinib.
Episodio di flutter atriale HF dopo l'assunzione di flecainide.
Funzione biventricolare conservata.
Linfoma linfocitico in trattamento con ibrutinib.
