STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Paziente maschio di 75 anni che presenta dolore al petto.

ANAMNESI:
Nessuna allergia nota ai farmaci. Nessuna abitudine tossica. Ipertensione arteriosa (AHT). Dislipidemia. Obesità. Claudicazione intermittente. Steatosi epatica. Iperplasia prostatica benigna.
Ricovero nel novembre 2017 presso l'unità di neurologia per ictus ischemico acuto nel territorio arterioso cerebrale medio destro di eziologia non determinata (NIHSS 11).
Efficace trombectomia meccanica primaria. Recupero completo e nessuna evidenza di sequele al momento.
Interventi chirurgici: ernia inguinale bilaterale, appendicectomia, idrocele.
Anamnesi cardiologica: stenosi aortica moderata in corso di follow-up nel modulo valvulopatia.
Stato di base: indipendente per le attività di base della vita quotidiana. Rango 0. Indice di Barthel 100.
Trattamento domiciliare: omeprazolo 20 mg (1-0-0), furosemide 40 mg (1-0-0), bisoprololo 2,5 mg (1-0-0), rosuvastatina 10 mg (0-0-1), tamsulosina 0,4 mg (0-0-1), finasteride 5 mg (1-0-0), lorazepam 1 mg (0-0-1).

MALATTIA ATTUALE:
Il paziente riferisce lamentele cliniche di dolore all'arto inferiore sinistro, notando anche che è più freddo della gamba controlaterale. Il giorno successivo ha iniziato ad avvertire un dolore toracico centrale opprimente, senza irradiazione o corteccia vegetativa, nonché un dolore addominale molto aspecifico, motivo per cui ha deciso di recarsi in ospedale.

ESAME FISICO:
Sudato. Pressione arteriosa (BP) 120/60 mmHg. Frequenza cardiaca (FC) 75 bpm. Auscultazione cardiopolmonare: suoni cardiaci aritmici con soffio di eiezione sistolica nel focolaio aortico di grado II/VI oltre a soffio morbido nel picco di grado II/VI. Addome: globoso, depressibile, senza masse, diffusamente dolente senza segni di peritonite. Arto inferiore sinistro freddo e pallido, con assenza di polso pediatrico.

ESAMI COMPLEMENTARI
ANALISI: emoglobina 14,6 g/dl, ematocrito 44,6%, leucociti 16.000/mm3. Neutrofili 80,3%, piastrine 236.000/mm3, D-dimero 1367 ng/ml, INR 1,01, glucosio basale 128 mg/dl. BUN 16 mg/dl, creatinina 0,90 mg/dl, GFR MDRD-4 87 ml/min/sup, sodio 139 meq/l, potassio 4,1 meq/l, GOT 333 U/L, GPT 69 U/L, CK-NAC 1486 U/L, CK-MB 144 U/L, picco di troponina I 48 ng/ml, NTproBNP 3840 pg/ml.
ECG in ED: fibrillazione atriale con risposta ventricolare adeguata con sopraslivellamento ST inferiore a 1 mm nelle derivazioni inferiori e laterali alte con R elevata nelle derivazioni precordiali.
ECG in terapia intensiva coronarica: ritmo sinusale, onde Q inferiori con onde T negative (pattern evolutivo).
RX torace PA: indice cardiotoracico aumentato. Congestione bilaterale con ridistribuzione vascolare agli apici.
TAC torace-addome: immagine suggestiva di infarto miocardico posterobasale in LV. Versamento pleurico laminare prevalentemente a destra, con spessore massimo di 15 mm. Lesioni corticali ipodense in entrambi i reni, prevalentemente a sinistra, suggestive di infarto renale. Spondilosi dorsolombare con stenosi del canale L3-L4 e L4-L5, da correlare ai risultati clinici.
ECOGRAFIA arteriosa DOPPLER della MMII (eseguita al precedente ricovero nel reparto di neurologia): stenosi grave dell'arteria iliaca destra e stenosi lieve dell'arteria iliaca sinistra. Ateromatosi femoro-poplitea bilaterale.
ECO-CARDIOGRAFIA: moderata ipertrofia ventricolare sinistra concentrica (LVH), acinesia inferiore e ipocinesia laterale con contrattilità globale conservata. Grave calcificazione aortica con moderata limitazione dell'apertura aortica (V. max 3,3 m/sec gradiente medio 19 mmHg), lieve insufficienza aortica. Calcificazione della valvola mitrale con lieve rigurgito mitralico. Ventricolo destro (RV) non dilatato con normale contrattilità globale (TAPSE 18 mm), lieve rigurgito tricuspidale (TR) con gradiente RV-AD 28 mmHg.
CATETROLOGIA CARDIACA: coronaropatia con immagine angiografica compatibile con trombo nel primo marginale ottuso distale (OM), che si trova alla fine della biforcazione con un ramo secondario di piccolo calibro. Il resto dell'albero coronarico è privo di lesioni ostruttive significative. Ventricolo sinistro (LV) di dimensioni normali con contrattilità globale lievemente depressa (EF 50%). Disturbo della contrattilità dei segmenti inferiori. Malattia della valvola aortica calcificata: stenosi aortica non quantificata con gradiente medio di 22,5 mmHg.

EVOLUZIONE CLINICA
Un paziente maschio di 75 anni con l'anamnesi sopra descritta è stato ricoverato per infarto miocardico acuto (IMA) con onda Q Killip I inferiore e ischemia acuta dell'arto inferiore sinistro. Durante il ricovero è stata rilevata una FA non diagnosticata in precedenza. È stato avviato un trattamento con doppia terapia antiaggregante e anticoagulazione. È stato eseguito uno studio angiografico che ha evidenziato una significativa lesione ostruttiva dovuta a un trombo distale nella prima OM, che non è stata rivascolarizzata. Dato che il paziente evolve favorevolmente dal punto di vista dell'ischemia dell'arto inferiore sinistro (mobilizzazione delle dita con buona perfusione e presenza di polso distale) e senza dati di recidiva di ischemia miocardica, si decide di dimettere il paziente e di sottoporlo a follow-up con consultazioni cardiologiche e di chirurgia vascolare.

DIAGNOSI
Sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST (STEACS) inferiore Killip I.
Arteriopatia periferica: ischemia acuta dell'arto inferiore sinistro.
Infarto renale bilaterale.
Esordio di fibrillazione atriale.
