ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Donna di 75 anni che presenta dispnea ed edema agli arti inferiori.

ANAMNESI:
Nessuna allergia ai farmaci.
Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione arteriosa sistemica, diabete mellito di tipo 2 (DM), dislipidemia.
Anamnesi cardiologica: cardiopatia ischemica cronica. Precedente infarto miocardico acuto (IMA) trattato con angioplastica coronarica percutanea transluminale primaria (PTCA) e stenting convenzionale all'arteria discendente anteriore (AD) (con perdita di S1 e D2) nel 2005. Reinfarto nel 2008 per occlusione della LAD prossimale a D1. Impianto di stent rivestito, con perdita della prima diagonale. Frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) alla dimissione 30%. Ricovero per HF nel dicembre 2012 e 2016 nel contesto di una trasgressione medico-dietetica, con riscontro incidentale di fibrillazione atriale (AF). È stata decisa una strategia di controllo della frequenza. Tromboembolia polmonare segmentaria bilaterale ad alto rischio intermedio nel marzo 2017, con dilatazione e moderata disfunzione ventricolare destra residua. Ricovero in cardiologia a luglio e novembre 2017 per HF correlata a trasgressioni alimentari. A gennaio 2018, nuovo scompenso. È stata osservata una grave disfunzione ventricolare destra, che ha costretto a sospendere i beta-bloccanti. Da allora, controllo della frequenza con basse dosi di digossina. FA permanente anticoagulata con apixaban.
Altri dati anagrafici: malattia renale cronica di origine diabetica (velocità di filtrazione glomerulare stimata a 40 ml/min), iperuricemia, depressione e gonartrosi. Situazione e vita al basale: nessun deterioramento cognitivo. Buona qualità di vita al basale e adeguato supporto familiare.
Trattamento abituale: spironolattone 25 mg (1-0-0), furosemide 40 mg (2-0-0), sitagliptin 50 mg (1-0-0), lisinopril 20 mg (1-0-0), pantoprazolo 40 mg (1-0-0), atorvastatina 20 mg (1-0-0), sertralina 50 mg (1-0-0), apixaban 5 mg (1-0-1), digossina 0,25 mg (0,5-0-0), dal lunedì al venerdì.

MALATTIA ATTUALE:
Si presenta per un progressivo deterioramento della classe funzionale fino alla dispnea da sforzo minimo, con crescente ortopnea fino a tre cuscini ed episodi compatibili con la dispnea parossistica notturna (PND). Aumenta l'edema agli arti inferiori. La donna nega trasgressioni dietetiche e farmacologiche.

ESAME FISICO:
Pressione arteriosa 139/90 mmHg, frequenza cardiaca 95 bpm, saturazione di ossigeno (SatO2) 96% con GN a 3l. Emodinamicamente stabile ed eupneico a riposo, con intolleranza al decubito.
Ingurgito venoso giugulare fino all'angolo della mandibola. Auscultazione: aritmica senza soffi o extratoni. Ipoventilazione e crepitii bibasali umidi. Addome: epatomegalia di 2 trasversali. Estremità: edema bilaterale con fovea fino a due terzi delle gambe.

ESAMI COMPLEMENTARI
ANALISI: emoglobina 14,0 g/dl, piastrine 207.000/μl, leucociti 6.500/μl, INR 1,61. pH 7,45, pCO2 41 mmHg, bicarbonato 28 mmol/l, glucosio 119 mg/dl, acido urico 8,3 mg/dl, velocità di filtrazione glomerulare eFG 40 ml/min/1,73 m2, sodio 142 mmol/l, potassio 4,6 mmol/l, NT-proBNP 8.505 ng/l.
RX TORACE: indice cardiotoracico aumentato. Pizzicamento bilaterale dei seni costofrenici. Ile ingrossate. Ridistribuzione vascolare.
ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG): fibrillazione atriale con risposta ventricolare a 95 bpm, QRS largo con morfologia di blocco di branca sinistro completo, alterazioni secondarie della ripolarizzazione.
ECG TRANSTORACICO REGOLATO: ventricolo sinistro non dilatato, con LVEF del 25%, acinesia dell'apice e dei segmenti distali e del segmento medio della faccia anteriore.
Ventricolo destro gravemente dilatato con funzione sistolica depressa. Valvola mitrale con alterazioni degenerative e lieve insufficienza. Valvola aortica sclerosata con lieve insufficienza.
Valvola tricuspide con rigurgito da lieve a moderato. Pressione sistolica dell'arteria polmonare stimata a 50 mmHg. Vena cava inferiore dilatata senza collasso inspiratorio. Assenza di versamento pericardico. Radice aortica e aorta ascendente non dilatate.

EVOLUZIONE CLINICA
Il paziente è stato riammesso per un nuovo scompenso di HF dopo la recente dimissione. È stato iniziato un trattamento depletivo intensivo per via endovenosa con una buona risposta iniziale, ottenendo rapidamente l'euvolemia, che è stata mantenuta dopo il passaggio ai diuretici orali.
Trattandosi di un paziente con HF cronica con LVEF depressa e frequenti riammissioni per scompenso nonostante il trattamento medico ottimale (negli ultimi 6 mesi con adeguata compliance medica), il lisinopril è stato sostituito durante il ricovero con sacubitril/valsartan 24/26 mg ogni 12 ore in attesa della titolazione alle dosi ottimali su base ambulatoriale.
La paziente è stata visitata per l'ultima volta in day hospital cardiologico il 20 aprile 2018.
Nei 3 mesi di assunzione di sacubitril/valsartan non ha avuto riammissioni, rimane in classe funzionale II-III e alla dose iniziale di 24/26 mg ogni 12 ore a causa di una tendenza alla bassa pressione sanguigna. La funzione renale è rimasta stabile (creatinina nell'ultimo controllo 1,5 mg/dl e potassio 4,6 mmol/l).

DIAGNOSI
HF scompensata con LVEF ridotta allo stadio C dell'American Heart Association (AHA). Classe funzionale ambulatoriale III della New York Heart Association (NYHA).
Cardiopatia ischemica cronica. Rivascolarizzazione percutanea della LAD in due occasioni.
Probabile ipertensione polmonare dei gruppi Dana point 2 e 4.
LVEF gravemente depressa. Grave disfunzione del ventricolo destro.
FA permanente non valvolare anticoagulata con apixaban.
Malattia renale cronica dovuta a nefropatia diabetica.
Ipertensione arteriosa sistemica.
Dislipidemia.
DM di tipo 2 con buon controllo glicemico.
