Una paziente di 26 anni, senza precedenti rilevanti, è stata ricoverata in ospedale da un altro istituto con febbre a 39°C, ipotensione arteriosa refrattaria alla rianimazione di volume e iperestesia cutanea. La condizione era stata interpretata come shock tossico, e prima del ricovero è stata sottoposta a emocoltura e a trattamento antibiotico.
Al momento del ricovero nel reparto di terapia intensiva del nostro ospedale, la paziente era confusa, tachicardica (120/min), ipotesa (70/40 mmHg) e astemia. Presentava lesioni dolorose purpuriche su palmi, suole, regione subungueale e periungueale e sulla congiuntiva palpebrale, compatibili con embolie periferiche. Non si sentivano soffi cardiaci. L'esame fisico non presentava altre alterazioni.

Gli esami di laboratorio all'ammissione mostravano piastrinopenia (39.000/mm3), 4500 leucociti/mm3, basso tempo di protrombina (58%) e parametri di insufficienza renale acuta (creatininemia elevata). Il sedimento urinario mostrava albuminuria, ematuria microscopica e colate granulari. Il resto delle analisi rientrava nei parametri normali (ematocrito, epatogramma, HIV negativo, b-subunità negativa). L'esame del fundus era normale. La radiografia del torace ha mostrato cardiomegalia e infiltrato interstiziale-alveolare bilaterale. Il quadro è stato interpretato come shock settico, sono state eseguite emocolture (sotto antibiotici perché aveva ricevuto 1 dose di cefotaxima/ clindamicina/amikacina) e il trattamento è stato iniziato con cefotaxima/ clindamicina/ gentamicina, dopo aver consultato Malattie Infettive.

Il secondo giorno di ricovero, il paziente persisteva con segni di insufficienza cardiaca alla radiografia del torace, con l'aggiunta di infiltrati bilaterali di tipo edema polmonare e semiologia compatibile, per cui è stato richiesto l'invio al reparto di cardiologia per l'esecuzione di un ecocardiogramma transtoracico in cui è stata osservata una vegetazione nella valvola mitrale con moderato rigurgito mitralico e moderata disfunzione ventricolare sinistra. La diagnosi di endocardite infettiva è stata posta 24 ore dopo il ricovero del paziente. Il trattamento con clindamicina è stato interrotto.

Durante l'evoluzione, l'emodinamica della paziente è peggiorata, richiedendo farmaci inotropi e la sua meccanica respiratoria ha richiesto una ventilazione non invasiva. Dopo alcuni giorni di trattamento antibiotico ha continuato a presentare registri febbrili. È stato eseguito un ecocardiogramma transesofageo che ha mostrato un'immagine compatibile con un ascesso dell'anulus mitralico. A causa dell'instabilità emodinamica della paziente, il reparto di chirurgia cardiovascolare ha deciso di non eseguire l'intervento chirurgico in quel momento. Quattro giorni dopo il ricovero, le prime emocolture ottenute sono risultate positive per Staphylococcus aureus, gli aminoglicosidi sono stati sospesi ed è stata indicata la Vancomicina.

I parametri emodinamici e di laboratorio della paziente sono migliorati, l'insufficienza renale è regredita, le lesioni cutanee sono scomparse e dopo 16 giorni è stato possibile trasferirla a Buenos Aires per continuare il trattamento antibiotico e pianificare la strategia chirurgica.
