ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

BACKGROUND:
Ipercolesterolemia.
Diabete mellito (DM) di tipo 2 di 15 anni di evoluzione con buon controllo metabolico, attualmente con farmaci antidiabetici orali (ADO) e insulina.
Obesità di grado I.
Ex fumatore da 9 anni (IPA 56).
Assenza di ipertensione arteriosa. Sedentario.
Sindrome di Leriche operata con bypass aortobifemorale.
HF avanzata non ischemica con LVEF ridotta e ipertensione arteriosa polmonare (LVEF secondo risonanza magnetica [MRI] 2014) 34%.
Fibrillazione atriale permanente (FA) e blocco di branca sinistro (LBBB). Defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) in prevenzione primaria impiantato nel 2015.
Malattia renale cronica allo stadio IIIb.
Trombofilia con mutazione del gene della protrombina 20210A.
Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) GOLD B con volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1) 67%, non acuta.
Adenocarcinoma polmonare del lobo superiore destro (LSD) T1bN0M0, trattato con chirurgia e radioterapia nel 2016, attualmente libero da malattia.
Poliartrite sieropositiva con interessamento carpale. Gotta.
Ipertiroidismo subclinico con tiroide multinodulare.
Allergie. Non nota.

Trattamenti precedenti: ossigenoterapia cronica domiciliare, acenocumarolo 10 mg settimanali, insulina lantus 26 UI, insulina glulisina 12-10-8, metformina 850 mg (0-1-0), empaglifozin 10 mg (0-1-0), ezetimibe 10 mg/simvastatina 40 mg (0-1-0), furosemide 40 mg (1-1-0) (modificando le dosi in base alla situazione clinica), carvedilolo 6,25 mg (1-0-1/2), eplerenone 25 mg (0-1/2-0), sacubitrilo-valsartan 97/103 mg (1-0-1), lansoprazolo 30 mg (1-0-0), allopurinolo 100 mg (0-1-0), escitalopram 15 mg, indacaterolo/glicopirronio bromuro.

MALATTIA ATTUALE:
Uomo di 79 anni con l'anamnesi descritta, in follow-up presso l'unità HF avanzata e in trattamento con dosi intermittenti di levosimendan, che si consulta per il progressivo peggioramento della classe funzionale, attualmente IIIb/IV. Nega palpitazioni, dolore toracico o sincope.
Non ha tosse, né espettorazione, né aumento della purulenza dell'espettorato. Nessuna sensazione distermica o semiologia infettiva.

ESAME FISICO:
Pressione arteriosa (BP) 100/60, frequenza cardiaca (HR) 64 bpm, saturazione di ossigeno (SatO2) 97%, frequenza respiratoria (RF) 20 rpm. Febbrile. Auscultazione cardiaca: aritmica, nessun soffio udibile. Addome morbido, depressibile, non dolente. Estremità con edema discreto con fovea, senza segni di trombosi venosa profonda (TVP).

ESAMI COMPLEMENTARI
ANALISI: biochimica: glucosio 83 mg/dl, creatinina 1,60 mg/dl, GFR (MDRD) 38,56 ml/min, urea 62 mg/dl, sodio 131 mm/l, potassio 4,5 mm/l, cloro 100 mm/l, calcio 7,9 mg/dl, fosforo 2,5 mg/dl, albumina 2,8 g/dl, proteine totali 5,5 g/dl, bilirubina totale 0,99 mg/dl, creatinchinasi (CK) 50 U/l, BNP 401 pg/ml. Emoglobina 16,6 g/dl, ematocrito 53,5%, piastrine 150.000/μl, leucociti 8430/μl, neutrofili 66,20%. Coagulazione: tempo di protrombina 13,70 sg, attività protrombinica 69,40%, rapporto internazionale normalizzato (INR) 1,23, tempo di cefalina 35,70 sg.
Radiografia del torace: cardiomegalia, segni di ridistribuzione, aumento del tratto broncovascolare. Dispositivo in regione pettorale, accesso attraverso la vena succlavia e punta in cavità destra.
ELETTROCARDIOGRAMMA: fibrillazione atriale a 66 bpm. QRS di 120 ms con morfologia LBBB. QTc (Bazett, V4) 440 ms. L'ottavo QRS rappresenta un'extrasistole ventricolare isolata.
ECO-CARDIOGRAMMA (video1): disfunzione sistolica LV globale moderata-grave (LVEF 37%). Il movimento s e p t a l e m o v e n t e è c o m p a t i b i l e c o n u n a n o m a l i t à d e l l a c o n d u z i o n e .
Il movimento apicale anomalo può riflettere l'attivazione del pacemaker. Elettrocatetere ICD in camera destra. Lieve insufficienza mitralica (MI) e tricuspidale (TI). Ipertensione arteriosa polmonare (PAH) lieve.

EVOLUZIONE CLINICA
Data la progressiva dispnea del paziente e la scarsa risposta ai trattamenti farmacologici per l'HF (non incrementati a dosi basate sull'evidenza a causa della comparsa di effetti avversi), è stato proposto l'impianto di uno stimolatore barorecettoriale carotideo come complemento terapeutico. In precedenza, la terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) era stata esclusa a causa del QRS 110-120 ms e l'ivabradina a causa della FA permanente.
D'altra parte, è stato deciso di cambiare la terapia con anticoagulanti ad azione diretta a causa della labilità dell'INR.
Il paziente è stato ricoverato su base programmata e il dispositivo Barostim neo è stato impiantato senza complicazioni (radiografia di controllo). Il paziente è stato dimesso 24 ore dopo. 45 giorni dopo, il paziente riferisce un miglioramento della sua classe funzionale, attualmente II/IV, con una riduzione delle dosi giornaliere di furosemide e senza necessità, per il momento, di una terapia intermittente con levosimendan. Valori di peptide natriuretico cerebrale (BNP) pre-impianto 401,2 pg/ml; BNP 45 giorni dopo l'impianto 371,3 pg/ml.

DIAGNOSI
HF con LVEF ridotta (HFrEF) di eziologia non ischemica, stadio D e classe funzionale II in trattamento con stimolatore barorecettoriale carotideo.
Ipercolesterolemia. DM di tipo II di 15 anni di evoluzione con buon controllo metabolico, attualmente insulino-dipendente. Obesità di grado I. Ex fumatore da 9 anni (IPA 56). Nessuna ipertensione arteriosa. Sedentario.
Sindrome di Leriche operata con bypass aortobifemorale. HF avanzata non ischemica con LVEF ridotta e ipertensione polmonare (LVEF secondo RM 2014) 34%. FA e LBBB. ICD in prevenzione primaria impiantato nel 2015. CKD allo stadio IIIb.
Trombofilia con mutazione del gene della protrombina 20210A.
BPCO GOLD B con FEV1 67%, non acuta. Adenocarcinoma polmonare LSD T1bN0M0, trattato con chirurgia e radioterapia nel 2016, attualmente libero da malattia.
Poliartrite sieropositiva con interessamento carpale. Gotta.
Ipertiroidismo subclinico con tiroide multinodulare.
