ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

BACKGROUND:
Paziente di 73 anni. Allergia alla penicillina. Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): ipertensione (HT), diabete mellito di tipo 2 (DM). Dislipidemia. Obesità. Neoplasia della mammella destra nel 2004, con intervento chirurgico, radioterapia, chemioterapia e terapia ormonale.
Anamnesi cardiologica: in fase di studio a causa di manifestazioni cliniche di dolore toracico da sforzo con caratteristiche anginose. Nel 2015 è stato eseguito un ecocardiogramma da sforzo, non conclusivo a causa della bassa capacità funzionale ottenuta senza raggiungere la frequenza submassimale teorica. Il paziente ha rifiutato di sottoporsi a cateterismo cardiaco. Il trattamento è stato iniziato con acido acetilsalicilico (ASA) e cerotto di nitroglicerina da 5 mg.

MALATTIA ATTUALE:
Ricoverato in cardiologia per aver presentato nuovamente sintomi suggestivi di angina progressiva da sforzo.
Solita classe funzionale II della New York Heart Association (NYHA). Nessuna sincope o palpitazione.
Nessuna edemizzazione delle estremità. Buona aderenza al trattamento.
A causa della precedente ecocardiografia da sforzo non conclusiva, si è deciso di eseguire una SPECT a riposo e da sforzo, che è risultata compatibile con una lieve ischemia inducibile nel territorio inferiore. Si è deciso di richiedere il cateterismo cardiaco, che il paziente ha infine accettato.

ESAME FISICO:
Eupnea a riposo. Pressione arteriosa (BP) 135/85 mmHg. Frequenza cardiaca (FC) 70 bpm.
Saturazione di ossigeno 98% al basale. Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci ritmici senza soffi.
Auscultazione polmonare: normoventilazione. Arti inferiori: nessun edema, pulsazioni distali presenti e simmetriche.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG: ritmo sinusale a 80 bpm, blocco atrioventricolare di primo grado (AVB), blocco di branca sinistra incompleto (LBBB). Nessuna variazione nell'ECG seriale.
ANALISI: TnI 0,03, mioglobina 31,6. Glucosio 106 mg/dl, urea 61 mg/dl, creatinina 1,03 mg/dl, acido urico 8,1 mg/dl, trigliceridi 221 mg/dl, colesterolo totale 143 mg/dl, HDL 33 mg/dl, LDL 66 mg/dl, sodio 140 mEq/l, potassio 3,6 mEq/l, AST 35 U/L, ALT 31 U/L, GGT 47 U/L, FA 117 U/L, CK 40 U/L. Bi 0,48 mg/dl. Funzione tiroidea: TSH 0,91 mIU/l, T4 1,02 ng/dl. Emoglobina 13,4 g/dl, ematocrito 41%, MCV 90 fl, leucociti 8900/mm3 (46% N), piastrine 124000/mm3. HBa1C 7,9%.
Radiografia del torace: ateromatosi calcificata dell'aorta. Cardiomegalia.
Ispessimento ilare di aspetto vascolare. Non si osservano alterazioni pleuro-parenchimali acute. Spondilosi dorsale.
Ecocardiografia transtoracica: ventricolo sinistro (LV) di dimensioni normali.
Moderata ipertrofia ventricolare sinistra (LVH) con predominanza settale. Funzione sistolica globale normale, senza asimmetrie segmentali della contrattilità. Accelerazione del flusso nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro (LVOT) senza gradiente dinamico significativo (massimo 10 mmHg) al basale o dopo le manovre di Valsalva. Lieve disfunzione diastolica senza dati attuali di pressione ventricolare sinistra terminale (LVEDP) elevata. Atrio sinistro leggermente dilatato. Camere destre normali; ventricolo destro (RV) normocontrattile (TAPSE 19 mm onda S ́13). Valvola mitrale (MV): calcio nell'anulus posteriore mediale, foglietti sottili, apertura non limitata, competente. Valvola aortica (VAo): trivalve, lieve sclerosi dei foglietti, apertura non limitata, competente. Radice aortica e porzione visualizzata dell'aorta ascendente prossimale normali. Minimo rigurgito tricuspidale (TR) endosistolico che consente di stimare una pressione sistolica dell'arteria polmonare (PAPS) normale. Vena cava inferiore (IVC) non dilatata con normale collasso inspiratorio. PAPS stimata normale. Assenza di versamento pericardico e di masse intracavitarie attraverso questa via di accesso.
SPECT di perfusione miocardica sotto stress e SPECT di perfusione miocardica sincronizzata a riposo: radiofarmaco: 99mTc-tetrofosmina. Dose: stress: 7,2mCi. Riposo: 21,3mCi.
Ergometria in protocollo Bruce della durata di 3,30 minuti terminata a causa dell'incapacità di mantenere il ritmo del tapis roulant, raggiungendo l'86% della frequenza cardiaca prevista per l'età e la BP max=130/80140/70. Nessun dolore toracico. Diminuzione della capacità funzionale (carico massimo raggiunto 5 MET). Assenza di aritmie. Nello studio SPECT/CT a basso dosaggio è stata osservata una lieve ipoperfusione di lieve intensità nella fase di sforzo nel segmento inferiore basale, che si è parzialmente normalizzata nella fase di riposo ed è compatibile con una lieve ischemia inducibile.
CORONARIOGRAFIA: puntura dell'arteria radiale destra 6F. Dominanza destra.
Arterie coronarie epicardiche senza stenosi angiografiche significative. Fistole coronariche multiple verso il LV da tutti i principali territori coronarici.

EVOLUZIONE CLINICA
Dopo l'esito del cateterismo cardiaco, è stato iniziato un trattamento con bisoprololo a basso dosaggio, che è stato tollerato, e sono stati mantenuti nitroglicerina e acido acetilsalicilico (ASA). Il paziente è stato dimesso dall'ospedale.
Dopo 6 mesi di follow-up ambulatoriale, il paziente ha mostrato un miglioramento clinico con una diminuzione dell'angina, con due episodi isolati di sforzo severo.

DIAGNOSI
Angina da sforzo progressiva.
Fistole conorario-ventricolari multiple.
