STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Maschio, 74 anni. Nessuna allergia nota ai farmaci. Ex fumatore di un pacchetto al giorno fino a 12 anni fa. Diagnosi di ipertensione arteriosa, attualmente in trattamento con olmesartan 20 mg, con un buon controllo della pressione arteriosa.
Il paziente ha consultato il suo medico di base per la dispnea da sforzo moderato.
Inoltre, di recente ha notato frequenti episodi di vertigini e visione offuscata durante la deambulazione, di durata molto breve, che scompaiono immediatamente quando smette di camminare. Non ha avuto perdita di coscienza o altri sintomi cardiovascolari. È stato eseguito un elettrocardiogramma (ECG) che ha mostrato un disturbo della conduzione atrioventricolare con blocco di secondo grado di tipo Wenckebach, ed è stata indirizzata alla nostra clinica.
Si è deciso di estendere lo studio con un Holter di 24 ore, che ha mostrato attacchi di blocco atrioventricolare 2:1 (AVB) e ritmo di fuga nodale. È stata inoltre eseguita un'ecocardiografia transtoracica, che è risultata compatibile con la normalità. Durante l'esame è stato osservato un AVB completo ed è stato ricoverato nel reparto di cardiologia per il monitoraggio.
Pressione arteriosa: 150/53 mmHg. Frequenza cardiaca: 32 battiti al minuto. Saturazione di ossigeno con aria ambiente: 98%. Buone condizioni generali, cosciente, orientato, collaborante, eupneico e astemio. Pressione venosa giugulare non elevata. Auscultazione cardiaca ritmica con soffio sistolico nella mitrale e nell'aorta a fuoco II/VI. Auscultazione polmonare con normale soffio vescicolare, senza rumori aggiunti. Addome morbido, depressibile, non dolente alla palpazione profonda, senza masse o visceromegalia. Pulsazioni periferiche positive e simmetriche alle quattro estremità.
Arti inferiori senza edema o segni di trombosi venosa profonda.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG all'ammissione: attività sinusale a 60 battiti al minuto. AVB completo con ritmo di fuga ventricolare a 40 battiti al minuto, QRS stretto, senza alterazioni della ripolarizzazione.
ECG con dolore: ritmo sinusale a 60 bpm. PR 220 ms. QRS stimolato dal pacemaker.
Innalzamento concavo del tratto ST da V2 a V6 e nelle derivazioni inferiori, con un massimo di 4 mm in V4.
ECG alla dimissione: ritmo sinusale a 60 bpm. PR normale. QRS stimolato dal pacemaker.
ANALISI: emoglobina 13,6 g/dl, ematocrito 40,1%, piastrine 136.000/mm3, leucociti 5.970/mm3 (formula normale). Coagulazione: tasso di protrombina 91%, INR 1,06, rapporto aPTT 0,90. Biochimica: glucosio 91 mg/dl, urea 65 mg/dl, creatinina 1,16 mg/dl, sodio 138 mEq/l, potassio 5,1 mEq/l. Troponina I 3,37 ng/l, picco massimo 6,37 ng/ml (normale fino a 0,06).
RADIOGRAFIA TORACE: normale. Alla dimissione, generatore nella regione infraclaveare sinistra.
Elettrodi in atrio e ventricolo destro.
Ecocardiogramma transtoracico all'ammissione: LV di dimensioni normali con lieve ipertrofia concentrica (IVS 13 mm, DTD 53 mm, PP 11 mm). Funzione sistolica globale normale, senza alterazioni della contrattilità segmentale. Modello di riempimento normale per l'età con rapporto E/E di 9. RV di dimensioni e funzione sistolica normali. Dilatazione di entrambi gli atri, grave dilatazione atriale sinistra (volume LA 67 ml/m2). Nessuna cardiopatia valvolare significativa. Vena cava inferiore di dimensioni normali con adeguato collasso inspiratorio. Grandi vasi di calibro normale.
Pericardio normale.
Ecocardiogramma transtoracico al momento del ricovero: acinesia di tutti i segmenti medi e apicali, con contrattilità conservata nei segmenti basali, che condiziona una funzione sistolica moderatamente depressa (LVEF biplanare 35%).
Ecocardiogramma transtoracico di controllo: funzione sistolica normale (LVEF biplanare 66%), senza alterazioni della contrattilità segmentale.
CATETERE CARDIACO: arterie coronarie senza lesioni significative. Ventricolo sinistro con acinesia medioapicale e moderata disfunzione sistolica.

EVOLUZIONE CLINICA
La paziente si è sottoposta a un ecocardiogramma ambulatoriale, su indicazione dell'ambulatorio. Dato il riscontro di parossismi di AVB completa, che spiegavano le vertigini e la dispnea da sforzo per cui si era consultato, è stato informato e ricoverato d'urgenza nel reparto ospedaliero con monitoraggio elettrocardiografico. Era molto nervoso e preoccupato.
Durante la degenza in reparto, è risultato asintomatico a riposo, con AVB completa e frequenza cardiaca inferiore a 30 bpm, per cui è stato iniziato un trattamento con isoproterenolo.
La mattina seguente è stato impiantato un pacemaker bicamerale permanente senza complicazioni.
Lo stesso pomeriggio, dopo l'impianto, il cardiologo di turno è stato avvisato a causa di un forte dolore toracico centrale oppressivo con crampi vegetativi associati. È stato eseguito un ECG che ha evidenziato un'onda lesionale subepicardica anterolaterale e un ecocardiogramma che ha mostrato alterazioni della contrattilità nei segmenti medio-apicali con funzione sistolica moderatamente depressa. È stata eseguita un'angiografia coronarica d'urgenza, che ha mostrato arterie coronarie senza lesioni significative e una ventricolografia compatibile con la sindrome di tako-tsubo. Dopo il controllo del dolore, il paziente ha mostrato una buona evoluzione clinica, con miglioramento delle alterazioni della contrattilità segmentale ed è stato dimesso in condizioni stabili.
A tre mesi dalla dimissione è rimasto asintomatico, con un buon aspetto della ferita chirurgica e una completa normalizzazione delle alterazioni segmentali e della funzione ventricolare.

DIAGNOSI
Blocco atrioventricolare parossistico completo. Impianto di pacemaker definitivo DDDR.
Sindrome di tako-tsubo post-procedurale. Stress psicologico dovuto al ricovero ospedaliero non programmato e alla somministrazione di isoproterenolo come possibili induttori. Disfunzione sistolica LV transitoria e moderata, a scapito dell'acinesia del segmento medio e apicale. Arterie coronarie senza lesioni significative.
