ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Uomo di 71 anni che si presenta per un controllo programmato.

ANAMNESI:
Nessuna allergia nota.
Dislipidemia in trattamento. Intolleranza ai carboidrati diagnosticata nel 2010. Ha seguito la dieta, perdendo 8 kg, e la glicemia è stata controllata con valori basali di 100-110 mg/dl e glicemoglobina (HbA1c) del 5,9%. Ex fumatore fino al 2007, dose cumulativa di 30 pacchetti/anno.
Carcinoma prostatico stadio clinico T1c Nx Mx, trattato con brachiterapia nel 2014. Test dell'antigene prostatico specifico (PSA) normale negli ultimi controlli.
Cardiopatia ischemica cronica:
Nel 2007 infarto miocardico acuto anteriore, trattato con fibrinolisi senza riperfusione e angioplastica di salvataggio con impianto di stent convenzionale sulla discendente anteriore (DA). Coronaropatia a 1 vaso, con rivascolarizzazione completa. Frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) del 40% alla dimissione.
Nel 2014, asintomatico, si è presentato per un controllo. Ecocardiogramma (ECG) con moderata disfunzione sistolica del ventricolo sinistro a scapito di un'estesa alterazione segmentale nel territorio della LAD.
Moderata dilatazione dell'atrio sinistro. Nessuna valvulopatia significativa.
Nel 2016 si è consultata per una dispnea da sforzo di classe II della New York Heart Association (NYHA) della durata di 1 mese. Il suo medico di base ha rilevato una fibrillazione atriale sconosciuta con blocco di branca del fascio sinistro, che sembrava essere dipendente dalla frequenza. È stato indirizzato al pronto soccorso, dove è stato avviato all'anticoagulazione orale con rivaroxaban e la dose di beta-bloccante è stata aumentata per ottimizzare il controllo della frequenza cardiaca.
Medicazione domiciliare: omeprazolo 20 mg/24 h, pravastatina 40 mg/24 h, bisoprololo 10 mg/24 h, ramipril 2,5 mg/12 h, rivaroxaban 15 mg/24 h (GFR 46 ml/min al momento della prescrizione, isosorbide mononitrato retard 50 mg/24 h, nitroglicerina s.l. che non ha richiesto.

MALATTIA ATTUALE:
Soggettivamente sta bene, non ha dispnea o dolore toracico con le attività che svolge. Non ricorda quando si è verificato l'ultimo episodio di angina, probabilmente nel 2007. Nessuna palpitazione. Nessun edema. Nessuna ortopnea o dispnea parossistica notturna. La moglie afferma che ha ridotto notevolmente la sua attività fisica. Ha smesso di uscire a piedi. Riconosce di evitare le scale e le pendenze.

ESAME FISICO:
Peso 77 kg, altezza 1,70 m. Indice di massa muscolare (IMC) 26,6 kg/m2. Pressione arteriosa (BP) 130/70 mmHg. Frequenza cardiaca (FC) 60 bpm. Saturazione di O2 (SatO2) 97% con aria ambiente.
Eupnea a riposo. Pressione venosa giugulare leggermente elevata. Auscultazione cardiaca: aritmica, nessun soffio. Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato. Polso radiale, femorale e pediatrico presenti. Arti inferiori con fovea pretibiale di 1-2 mm.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG: fibrillazione atriale con frequenza cardiaca controllata a 65 bpm. Onda R amputata da V1 a V4. QRS stretto, larghezza 100 ms, asse a 30o.
ANALISI: emoglobina 13,1 g/dl, ematocrito 38%, piastrine 240.000 /μl, leucociti 14.000/μl. Rapporto internazionale normalizzato (INR) 2,07. Glicemia basale 128 mg/dl, HbA1c 7,3%. Urea 78 mg/dl, creatinina 1,7 mg/dl (velocità di filtrazione glomerulare stimata [GFR] 43 ml/min), sodio 139 mEq/l, potassio 4,1 mEq/l. Colesterolo totale 141 mg/dl, HDL 47 mg/dl, LDL 67 mg/dl, trigliceridi 134 mg/dl. TSH normale. Ferro 40 mcg/dl, ferritina 110 ng/ml, transferrina IS 12%. Peptide natriuretico cerebrale pro-terminale (NT-proBNP) 1.250 pg/ml.
ECG transtoracico: LV dilatato con DTD 65 mm, rimodellato. Acinesia e assottigliamento del setto anteriore e di tutti i segmenti apicali. Grave disfunzione sistolica con LVEF 27%. LA dilatato. Rigurgito mitralico funzionale lieve-moderato. Valvola aortica normale.
Camere destre di dimensioni e contrattilità normali. Lieve insufficienza tricuspidale, con gradiente atrioventricolare di 21 mmHg. Vena cava inferiore non dilatata con collasso inspiratorio inferiore al 50%.
ERGOMETRIA: protocollo Bruce. Tempo di esercizio 3:30 min. Sotto bisoprololo 10 mg al giorno. Raggiunge il 67% della frequenza cardiaca massima teorica con un carico di lavoro di 6,6 MET. Dispnea fin dalla prima fase, che aumenta e costringe a sospendere il test. Classe funzionale II-III. Fibrillazione atriale come ritmo di base. Assenza di angina o alterazioni significative del tratto ST.

EVOLUZIONE CLINICA
Sono stati eseguiti un ECG per verificare la funzione sistolica LV, attualmente gravemente depressa, e l'ergometria per una valutazione oggettiva della classe funzionale, che ha rivelato una dispnea che il paziente ha minimizzato.
Gli esami di laboratorio hanno evidenziato una moderata insufficienza renale, uno scarso controllo del diabete mellito e un profilo del ferro alterato.
In considerazione di tutto ciò, il trattamento è stato adattato e il paziente è stato indirizzato a un consulto specifico per l'insufficienza cardiaca. Dopo un anno di follow-up, con l'ottimizzazione della terapia medica, si è ottenuto un miglioramento della LVEF al 32%; persisteva una limitazione dell'attività fisica, in classe funzionale II. È stato impiantato un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) per la prevenzione primaria.

DIAGNOSI
Cardiopatia ischemica cronica. Infarto anteriore di vecchia data, malattia monovasale con rivascolarizzazione completa. Grave disfunzione sistolica LV. Nessuna angina in corso.
Insufficienza cardiaca cronica in classe funzionale NYHA II-III.
Fibrillazione atriale permanente. Anticoagulazione orale e strategia di controllo della frequenza cardiaca (HR).
Malattia renale cronica, stadio IIIb.
Diabete mellito.
Carenza di ferro senza anemia.
