STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Una donna di 68 anni, senza anamnesi medica o chirurgica di interesse, è stata indirizzata al dipartimento di emergenza del nostro ospedale per un dolore toracico centrale opprimente.
La paziente nega allergie note ai farmaci. I fattori di rischio cardiovascolare includono obesità e diabete mellito di tipo 2 con metformina. Non ha una storia familiare di cardiopatia ischemica precoce o di morte cardiovascolare improvvisa.
Precedentemente asintomatica dal punto di vista cardiovascolare, il giorno del ricovero, durante un'intensa discussione nel vicinato, ha riferito l'insorgenza di un dolore toracico centrale opprimente, irradiato alla schiena e all'arto superiore sinistro, della durata di circa 45 minuti, per il quale ha allertato i servizi di emergenza, che l'hanno trasferita al pronto soccorso del nostro ospedale.
Alla nostra valutazione, persisteva un dolore toracico centrale di intensità simile, senza alcun miglioramento significativo dopo l'assunzione di nitrati. La paziente negava altri sintomi di accompagnamento (nessuna corteccia vegetativa associata, vertigini o dispnea).
All'esame fisico, il paziente era in condizioni generali relativamente buone, eupneico a riposo (saturazione basale O2 100%), ben perfuso, con pressione arteriosa intorno a 180/83 mmHg, frequenza cardiaca di 45 bpm. L'auscultazione cardiaca è ritmica, senza soffi udibili. Non c'è evidenza di congestione (pressione venosa giugulare normale, murmure vescicolare conservato senza rumori aggiunti, estremità inferiori senza edema) e con pulsazioni conservate a tutti i livelli.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG all'ammissione: blocco atrioventricolare completo (AVB) con ampia perdita di QRS con morfologia di blocco di branca sinistra (LBBB) a 50 bpm.
Ripolarizzazione coerente con LBBB.
Radiografia del torace: indice cardiotoracico normale, senza evidenza di congestione polmonare o altri reperti patologici.
Esami di laboratorio all'ammissione: emogramma: leucociti 6.600/μl, emoglobina 12,2 g/dl, piastrine 227.000/μl. Coagulazione: INR 1, PT 100%. Biochimica: glucosio 164 mg/dl, urea 31 mg/dl, creatinina 0,89 mg/dl, velocità di filtrazione glomerulare 67 ml/min/1,73 m2, sodio 143 mEq/dl, potassio 3,5 mEq/dl, proBNP 3.664 pg/ml (alla dimissione 314 pg/ml). Picco dei marcatori di danno miocardico: CK 193 (10-195 UI/l), troponina US 194,8 (0-13 ng/l).
Ecocardiogramma transtoracico (TTE) (video 1-5): ventricolo sinistro non ipertrofico e dimensioni al limite superiore della norma (LVEDD 52 mm, IVS 11 mm, PP 9 mm). Acinesia settale medio-apicale, laterale medio-apicale, anteriore medio-apicale e del resto dei segmenti apicali, con ipercontrattilità delle basi e funzione sistolica globale moderatamente depressa (EF 35%). Ventricolo destro di dimensioni e funzione normali (TAPSE 21 mm, onda S 0,14 m/s). Valvola mitrale con foglietti sclerificati e lieve insufficienza. Conclusione: alterazioni segmentali compatibili con una sindrome di discinesia apicale transitoria, con disfunzione sistolica moderatamente depressa.
Studio emodinamico d'urgenza: coronaropatia a 1 vaso dovuta a una grave stenosi della piccola diagonale 1a, con il resto dei vasi senza lesioni significative (stenosi moderata nel terzo medio dell'arteria discendente anteriore). È stata eseguita una ventricolografia che ha mostrato una camera ventricolare dilatata, con acinesia dei segmenti apicali e ipercontrattilità dei segmenti basali, suggestiva della sindrome di tako-tsubo.
Risonanza magnetica cardiaca (RM): ventricolo sinistro di dimensioni normali (53 mm) con acinesia della parete anteriore apicale, della parete inferiore apicale e del setto apicale. Ipocinesia della parete inferiore basale e mediale. Edema del setto medio, della parte anteriore media e dei segmenti apicali, eccetto la parete laterale e l'apice dell'LV. Non sono state identificate aree di ipoperfusione o di late enhancement. LVEF 52%. LV-DVT: 91mL. LV-STV: 44mL.
LV-LV: 47mL. Ventricolo destro di dimensioni normali, senza anomalie nella contrattilità e con morfologia conservata. Atri di dimensioni normali. Conclusione: studio compatibile con il sospetto clinico di sindrome di tako-tsubo.

EVOLUZIONE CLINICA
Viste le manifestazioni cliniche e le alterazioni dell'elettrocardiogramma, il paziente è stato ricoverato nell'unità coronarica del nostro reparto per completare gli studi e avviare le misure terapeutiche.
È stato eseguito un ecocardiogramma che ha mostrato alterazioni segmentali compatibili con una sindrome da discinesia apicale transitoria, con disfunzione sistolica moderatamente depressa (LVEF 35%), ed è stato deciso di eseguire uno studio emodinamico d'urgenza che ha descritto una coronaropatia a 1 vaso dovuta a una grave stenosi della piccola diagonale 1a, con il resto dei vasi senza lesioni significative (stenosi moderata nel terzo medio della coronaria discendente anteriore).
È stata eseguita una ventricolografia, in cui si è osservata una camera ventricolare dilatata, con acinesia dei segmenti apicali e ipercontrattilità dei segmenti basali, suggestiva di una sindrome di tako-tsubo.
Nei giorni successivi, gli studi sono stati completati con una risonanza magnetica cardiaca coerente con la diagnosi di discinesia apicale transitoria, in cui è stato osservato un miglioramento della frazione di eiezione LV.
Tuttavia, la paziente persisteva con AVB completa una settimana dopo l'esordio, per cui si è deciso di impiantare un pacemaker permanente DDDR.

DIAGNOSI
Sindrome da discinesia apicale transitoria. LVEF 52% alla dimissione.
BAV completo con ritmo di fuga a QRS largo.
Impianto di pacemaker DDDR.
Coronaropatia a 1 vaso: stenosi significativa di D1 (vaso di piccolo calibro).
