ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

ANAMNESI PERSONALE
Reazione allergica ai sulfamidici.
Nega abitudini tossiche.
Fattori di rischio cardiovascolare (CVRF): ipertensione arteriosa (AHT).
Carcinosarcoma endometriale in stadio IIIB, trattato con chirurgia e chemioterapia adiuvante (cisplatino e ifosfamide) nel 2011. Recidiva a livello della volta vaginale nel 2012, per la quale ha ricevuto radioterapia e brachiterapia. Attualmente libera da malattia.
Adenocarcinoma infiltrante del colon su adenoma tubulare resecato nel 2011.
Attualmente libera da malattia.
Anemia cronica normocitica.
Anamnesi chirurgica: isterectomia e doppia annessectomia nel 2011; resezione di polipo del colon nel 2011; ernia inguinale bilaterale, settoplastica nasale.
Trattamento abituale: enalapril/idroclorotiazide 20/12,5 mg/die, lorazepam 1 mg/die.

MALATTIA ATTUALE
Una paziente di 79 anni si è recata al pronto soccorso del nostro centro presentando una dispnea progressiva della durata di un mese fino a diventare di minimo sforzo nelle ultime 48-72 ore, insieme ad astenia e debolezza di accompagnamento. Negava segni clinici di dolore toracico. Non tosse, né espettorazione, né febbre, né sensazione di distermia.

ESAME FISICO
Le condizioni generali erano normali, normoidratato, di colorito normale. Eupnea a riposo senza uso di muscoli accessori. Cosciente, orientato e collaborante, senza apparente focalità neurologica.
Pressione arteriosa (BP) 95/55 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 130 bpm, saturazione di ossigeno (SatO2) 98% (aria ambiente).
Auscultazione cardiaca: suoni regolari, tachicardia, nessun soffio udibile.
Auscultazione polmonare: ipoventilazione generalizzata, assenza di rantoli.
Nessun edema agli arti inferiori.

ESAMI COMPLEMENTARI
Durante la degenza nel reparto di terapia intensiva (ICU) sono stati eseguiti i seguenti esami complementari:
Elettrocardiogramma (ECG) all'ammissione: ritmo sinusale a 96 bpm, PR normale, QRS stretto con asse a 0o, sottoslivello ST fino a 2 mm in V3-V6 con sottoslivello di 1 mm in aVR. Extrasistolia ventricolare isolata.
Radiografia del torace: polmoni iperventilati con normale densità parenchimale, nessuna condensazione nodulare. Nessuna condensazione dello spazio alveolare.
Silhouette mediastinica e ilarità polmonare normali, senza lesioni che occupano spazio.
Esami di laboratorio all'ammissione: creatinina 1,65 mg/dl, proteina C-reattiva (CRP) 111,6 mg/l, leucociti 11,71x10^9/l, neutrofili 4,58 x10^9/l, linfociti 0,96 x10^9/l, monociti 0,28 x10^9/l, eosinofili 5,88 x10^9/l, basofili 0,01 x10^9/l, emoglobina 10 g/dl, troponina T ultrasensibile 1.911 pg/ml.911 pg/ml.
Angiografia coronarica: arterie coronarie epicardiche normali. Ventricolografia normale.

Durante il ricovero in cardiologia sono stati eseguiti i seguenti esami complementari:
Ecocardiografia transtoracica: ventricolo sinistro di dimensioni normali con moderata ipertrofia concentrica senza apparenti alterazioni della contrattilità segmentale e con funzione sistolica conservata. Pattern di riempimento diastolico con rilassamento alterato.
Lieve insufficienza aortica su valvola degenerativa con gradienti transvalvolari normali. Ventricolo destro non dilatato con funzione sistolica normale.
Lieve insufficienza tricuspidale (TI) che consente di stimare una pressione sistolica dell'arteria polmonare (PAP) di 32 mmHg. Non si osserva alcun versamento pericardico significativo.
Risonanza magnetica cardiaca (CMR): ventricolo sinistro con ipertrofia concentrica (14 mm), massa conservata (IMVI: 71 g/m2), pattern di rimodellamento concentrico, volumi ridotti (IVTDVI 38 ml/m2; IVTSVI 14 ml/m2) e funzione sistolica segmentale e globale nella norma (LVEF 64%). Diffuso edema subendocardico e intramiocardico a chiazze, più marcato sulla faccia laterale, basale anteriore e apicale. Volume del ventricolo destro (IVTDVD 26 ml/m2; IVTSVD 11 ml/m2) e funzione sistolica conservati (RVEF 58%). Atri e grandi vasi di dimensioni conservate. Perfusione di primo passaggio a riposo (dimeglumina gadobenato endovena 0,0075 mmol/kg) con difetti subendocardici disomogenei. Assenza di necrosi miocardica. Presenza di piccoli focolai di captazione subendocardica a livello dell'aspetto basale anteriore e mediale laterale, che interessano anche i muscoli papillari. Leggero versamento pericardico. In sintesi, quadro di miocardite acuta con pseudoipertrofia dovuta a edema miocardico multifocale, funzione sistolica conservata e piccoli focolai di uptake tardivo nel ventricolo sinistro.
Striscio di sangue periferico: discreta anisopoichilocitosi eritrocitaria con presenza di alcuni sferociti ed ellitociti isolati. Si conferma l'anemia normocitica con tendenza all'ipocromia. Nessun altro reperto morfologico di interesse. Formula manuale dei leucociti: 26% segmentati, 6% linfociti, 68% eosinofili di aspetto maturo.
Proteine specifiche: complemento C3 110 mg/dl, complemento C4 47 mg/dl, IgE totali (immunoglobuline E) 306,3 UI/ml.
Studi sui parassiti: negativi.
Sierologia: positiva solo per Toxoplasma gondii IgG.
Aspirato di midollo osseo: nodulo abbondante e vistosamente privo di cellularità. Si vedono solo alcune plasmacellule e cellule del sangue periferico. Conclusione: midollo osseo con abbondante nodulo vuoto di cellularità.
Biopsia del midollo osseo: aplasia midollare, senza correlazione con il sangue periferico.


EVOLUZIONE CLINICA
Durante l'esecuzione di un ECG al pronto soccorso, sono state osservate alterazioni del segmento ST (innalzamento del segmento ST fino a 2 mm in V3-V6 con innalzamento del segmento ST di 1 mm in aVR) ed è stato richiesto un esame del sangue per la troponina T ultrasensibile, il cui risultato è stato di 1.911 pg/ml. Alla luce di questi risultati, la paziente è stata ricoverata in terapia intensiva con il sospetto iniziale di sindrome coronarica acuta non-ST-segment elevation (NSTEACS) ad alto rischio.
Durante la degenza in terapia intensiva, è stata eseguita un'angiografia coronarica che ha escluso la coronaropatia e la ventricolografia non ha mostrato alterazioni; la paziente è stata dimessa dal reparto di cardiologia con una diagnosi di MINOCA (infarto miocardico acuto senza malattia coronarica aterosclerotica ostruttiva) per completare gli studi e il trattamento adeguato.
Dopo il ricovero in cardiologia, la paziente è rimasta astenica con livelli di emoglobina stabili intorno a 10 g/dL ed eosinofilia che è aumentata progressivamente fino a un massimo di 8,35x10^9/l di eosinofili assoluti. È stato iniziato un trattamento con beta-bloccanti ed è rimasto a riposo assoluto con un progressivo controllo della frequenza cardiaca e senza tachicardia o bradiaritmia, né presentando sintomi suggestivi di queste. In nessun momento ha presentato sintomi compatibili con l'insufficienza cardiaca.
Alla luce dei risultati della CMR e dell'ipereosinofilia nel sangue periferico, al paziente è stata diagnosticata una miocardite eosinofila e il trattamento è stato iniziato con prednisone 50 mg al giorno con un miglioramento sintomatico generale, con una graduale diminuzione dell'eosinofilia periferica e una diminuzione della troponina T ultrasensibile. Di conseguenza, la dose di beta-bloccante è stata progressivamente ridotta e la paziente ha iniziato a camminare con buona tolleranza.
Durante il ricovero, la paziente è stata studiata dai reparti di medicina interna ed ematologia e sono stati eseguiti vari esami complementari, come la biopsia del midollo osseo, tra gli altri, etichettando i sintomi come ipereosinofilia di origine incerta, senza trovare un'eziologia sottostante (autoimmunità negativa, biopsia del midollo osseo negativa, parassiti negativi), per cui la paziente è stata lasciata a continuare il follow-up dopo la dimissione dagli ambulatori.
Dopo 10 giorni di ricovero, con la paziente stabile e asintomatica dal punto di vista cardiovascolare, che tollerava la deambulazione senza sintomi di insufficienza cardiaca o complicanze aritmiche, con marcatori di danno miocardico in declino e normalizzazione elettrocardiografica, si è deciso di dimetterla dall'ospedale con uno stretto monitoraggio ambulatoriale e un trattamento con prednisone in modo decrescente fino a raggiungere una dose di mantenimento di 10 mg per almeno 6 mesi, a seconda dell'evoluzione.

DIAGNOSI
Miocardite acuta eosinofila.
Ipereosinofilia di origine incerta.
Ipertensione arteriosa.
Anemia cronica.
Carcinosarcoma uterino senza malattia.
Adenocarcinoma del colon senza malattia.
