ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

STORIA PERSONALE
Si tratta di un paziente maschio di 75 anni con una storia di fumo, ipertensione, diabete mellito insulino-dipendente e obesità.
La sua storia cardiologica comprende una cardiopatia ischemica in fase dilatativa con rivascolarizzazione chirurgica e sostituzione della valvola mitrale con protesi meccanica a causa di una grave insufficienza mitralica nel 2005. L'impianto di pacemaker monocamerale con ablazione del nodo atrioventricolare è stato eseguito a causa di molteplici ricoveri per infarto miocardico acuto (IMA) di tipo 2 nel contesto di fibrillazione atriale con rapida risposta ventricolare. Nel 2000 ha subito l'amputazione del piede destro e il bypass femoro-popliteo destro e nel 2008 l'esclusione dell'aneurisma iliaco e femorale sinistro. L'ultimo ecocardiogramma del maggio 2018 ha mostrato una grave disfunzione ventricolare sinistra, una protesi mitralica con gradiente medio di 4 mmHg senza insufficienza periprotesica e una moderata insufficienza aortica.
Trattamento standard: sacubitril/valsartan 97/103 mg (1 compressa a colazione e 1 compressa a cena), metoprololo 100 mg (1 compressa a colazione e 1 compressa a cena), furosemide 40 mg ( 1 compressa a colazione e 1 compressa a pranzo), acenocumarolo secondo le linee guida ematologiche, insulina lantus 20 UI a colazione, eplerenone 25 mg (1/2 compressa a pranzo), atorvastatina 20 mg (1 compressa a cena), salmeterolo/fluticasone 25/50 mcg 1 inalazione ogni 12 ore, ossigeno cronico domiciliare.


MALATTIA ATTUALE
Ricoverato a febbraio 2019 per ischemia critica dell'arto inferiore destro dovuta a trombosi del bypass femoro-popliteo destro, è stato eseguito un bypass femoro-tibiale anteriore destro. Durante questo ricovero è stato ritirato l'acenocumarolo ed è stata prescritta l'anticoagulazione con eparine a basso peso molecolare (LMWH), con scarsa compliance da parte del paziente. In classe funzionale abituale III/IV, è stato ricoverato in medicina interna con progressivo peggioramento della stessa fino a presentare dispnea a riposo, dispnea parossistica notturna, ortopnea, oliguria ed edema agli arti inferiori. Nessun dolore toracico o altri sintomi di interesse. Il trattamento è stato intensificato con diuretici e vasodilatatori senza alcun miglioramento. Ha presentato un episodio di edema polmonare acuto ed è stato trasferito all'unità coronarica.

ESAME FISICO
Pressione arteriosa 147/66 mmHg. Frequenza cardiaca 80 bpm. Saturazione di ossigeno 91% con occhiali nasali a 4 litri, pressione venosa giugulare elevata.
Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci ritmici con click protesico.
Auscultazione polmonare: crepitii fino a metà campo.
Addome: globoso, depresso, con epatomegalia non dolente 3 cm sotto il margine costale.
Arti inferiori: edema fino alle ginocchia con amputazione del piede destro.

ESAMI COMPLEMENTARI
Elettrocardiogramma: fibrillazione atriale. Stimolazione ventricolare a 70 bpm, senza errori di rilevamento o cattura.
Radiografia: aumento dell'indice cardiotoracico (CTI), con cefalizzazione vascolare, linee B di Kerley.
Esami del sangue:
Biochimica: urea 91 mg/dl, creatinina 1,45 mg/dl, filtrazione glomerulare 47 ml/min, NT-proBNP 6.587 pg/ml, procalcitonina 0,096 ng/ml, proteina C-reattiva 96,5 mg/l.
Gas del sangue venoso basale: pH 7,38, PCO2 44,5 mmHg, PO2 37,6 mmHg, bicarbonato 24,6 mmol/l, saturazione dell'ossigeno 65,4%.
Emogramma: leucociti 8.300/mm3, formula leucocitaria normale, emoglobina 12,7 g/dl, piastrine 161.000/mm3.
Coagulazione: INR 1,76, tempo di protrombina 47%, tempo di tromboplastina parziale attivata 36,2 secondi.
Ecocardiogramma transesofageo: protesi meccanica mitralica bidisc con immobilità del disco anterolaterale in posizione semichiusa e mobilità incompleta dell'altro disco, con due piccoli getti simmetrici di rigurgito intraprotesico, con immagine di trombo nella cerniera e nell'anello protesico senza immagini mobili rilevanti. Gradiente transmitralico medio di 19 mmHg.
Angiografia TC coronarica: protesi meccanica in posizione mitralica, che mostra una densità di tessuto molle a bassa attenuazione (ipodensa), situata tra i due dischi valvolari e che si estende lungo il lato atriale e ventricolare del disco posteriore, che rimane immobile durante tutto il ciclo cardiaco. Questa lesione ha una bassa attenuazione (unità Hounsfield tra 60-80), compatibile con un trombo valvolare e, dati i suoi valori di attenuazione, probabilmente risponde bene al trattamento fibrinolitico.
Radioscopia: immobilità del disco anterolaterale e mobilità incompleta dell'altro disco della protesi mitralica meccanica.
Ecocardiogramma transtoracico dopo due fibrinolisi: diminuzione del gradiente transmitralico di 7,8 mmHg dopo due fibrinolisi consecutive.

EVOLUZIONE CLINICA
Nell'unità coronarica è stato intensificato il trattamento antitrombotico con eparina sodica, acenocumarolo e clopidogrel. Non avendo risolto il trombo e visto il peggioramento delle condizioni cliniche, si è deciso di sottoporre il caso a una seduta medico-chirurgica e il paziente è stato scartato per un intervento di sostituzione valvolare a causa delle molteplici comorbidità e dell'elevato rischio di mortalità (circa il 90%). È stato deciso il trattamento fibrinolitico, nel nostro caso con alteplase, considerando il risultato dell'angio-TC coronarica come predittore di un esito favorevole dopo la fibrinolisi. Ventiquattro ore dopo il trattamento con alteplase, il paziente ha mostrato un sostanziale miglioramento dei segni e dei sintomi congestizi, con un'adeguata diuresi con furosemide per via endovenosa, parametri emodinamici stabili e una riduzione del gradiente transprotesico mitralico medio da 20 a 10 mmHg. Nonostante la diminuzione del gradiente, questo era ancora elevato, per cui è stata decisa una seconda fibrinolisi 96 ore dopo la prima dose, presentando un gradiente transmitralico di 7 mmHg 48 ore dopo questa seconda terapia. Come evento emorragico, ha presentato solo un'ematuria autolimitata senza una diminuzione significativa dei livelli di emoglobina.

DIAGNOSI
Grave stenosi mitralica dovuta a una trombosi molto tardiva della protesi valvolare mitralica legata alla mancata osservanza della terapia anticoagulante.
Insufficienza cardiaca cronica scompensata, classe funzionale NYHA IV/IV, stadio C AHA/ACC.
Buona risposta dopo due fibrinolisi consecutive.
