STORIA, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
Paziente maschio di 55 anni con la seguente storia personale:
Nessuna reazione avversa nota ai farmaci.
Fattori di rischio cardiovascolare: fumatore.
Nessuna storia familiare di interesse.

Anamnesi cardiologica: cardiopatia ischemica cronica:
2004: ACS. Gestione conservativa.
Ottobre 2018: valutato nell'ambulatorio di cardiologia per angina. Il paziente non presentava segni di insufficienza cardiaca e l'elettrocardiogramma (ECG) non mostrava alterazioni di interesse. Sono stati richiesti i seguenti esami complementari:
Ecocardiografia transtoracica: ventricolo sinistro non dilatato, con un leggero aumento dello spessore della parete settale. Leggera ipocinesia a livello settale nei segmenti basale e medio con adeguata contrattilità dei segmenti rimanenti, con funzione sistolica LV complessivamente conservata. Assenza di dilatazione della radice aortica e atriale sinistra. Camere destre non dilatate con funzione sistolica ventricolare destra conservata. Nessuna patologia valvolare organica significativa. Vena cava non dilatata con adeguato collasso respiratorio. Assenza di versamento pericardico.
Angiografia coronarica diagnostica:
Tronco coronarico con lesioni angiografiche non significative.
Arteria discendente anteriore con stenosi grave dall'origine al segmento medio e nel terzo distale con letto distale sottile e flusso TIMI 2. Ricanalizzazione dei rami settali mediante circolazione eterocoronarica.
Arteria circonflessa (Cx) con lesioni angiografiche non significative.
Arteria coronaria destra dominante, diffusamente malata, con lesione focale non significativa.
Alla luce di questi risultati, si è deciso di valutare la vitalità miocardica per decidere l'approccio alla rivascolarizzazione. È stata richiesta l'ecocardiografia da sforzo: è stato eseguito un test da sforzo con dobutamina, fino al raggiungimento di 15 mcg/kg/min e al raddoppio della frequenza cardiaca (FC) basale, mostrando un miglioramento fino alla quasi normalizzazione della motilità dei segmenti settali descritti con funzione sistolica iperdinamica. Assenza di complicazioni.
Clinicamente asintomatico e senza alterazioni elettriche. LVEF conservata, miocardio vitale.
Novembre 2018: paziente inserito in lista d'attesa per rivascolarizzazione chirurgica
Trattamento abituale: ramipril 5 mg (1 compressa ogni 12 ore), cerotto di nitroglicerina 10 mg (1 compressa ogni 24 ore), omeprazolo 20 mg (1 compressa ogni 24 ore), fluvastatina 80 mg (1 compressa ogni 24 ore), acido acetilsalicilico (ASA) 100 mg (1 compressa ogni 24 ore) e bisoprololo 2,5 mg (1 compressa ogni 24 ore).
Il 6 dicembre, mentre il paziente era a passeggio, ha iniziato a sentirsi male in generale e poi ha avuto una sincope. I testimoni hanno cercato senza successo di svegliarlo e hanno chiamato i servizi di emergenza. L'équipe di emergenza ha impiegato circa 10 minuti per arrivare, riscontrando un arresto cardiorespiratorio, con bradicardia a 45 bpm e assenza di polso (dissociazione elettromeccanica). In questo contesto, sono state avviate manovre di rianimazione cardiopolmonare avanzata (RCP), sono state somministrate 3 fiale di adrenalina e il paziente è stato intubato per via orotracheale.
Dopo 20 minuti dall'esecuzione di queste manovre, è stato osservato un ritmo di fibrillazione ventricolare, dal quale il paziente è stato defibrillato con uno shock a 360 Joule. È stato quindi eseguito un ECG che ha mostrato: tachicardia irregolare a 130 bpm, QRS a 120 ms, innalzamento del segmento ST nelle derivazioni inferiori e V1. Pattern QS in V2 e V3 con innalzamento del tratto ST di 2-3 mm in V2-V4 e aVR.
È stata contattata la cardiologia di guardia, è stato attivato il servizio di emodinamica e il paziente è stato trasferito al nostro centro. All'arrivo al pronto soccorso è stato eseguito un ecocardiogramma urgente che ha documentato una grave disfunzione del ventricolo sinistro (LV) con grave ipocinesia nel territorio dell'arteria discendente anteriore (LAD). Il paziente era emodinamicamente instabile ed è stata avviata la perfusione con noradrenalina e dobutamina. Viene quindi eseguita un'angioplastica primaria.

ESAMI COMPLEMENTARI
Primo ECG dopo il recupero della circolazione spontanea: tachicardia irregolare a circa 130 bpm, QRS a 120 ms, innalzamento del segmento ST nelle derivazioni inferiori e V1. Quadro QS in V2 e V3 con sopraslivellamento ST di 2-3 mm in V2-V4 e aVR.
Ecocardiografia transtoracica nel reparto di emergenza: studio limitato a causa della scarsa finestra ecocardiografica, ma che mostra una grave disfunzione ventricolare sinistra, con grave ipocinesia nel territorio dell'arteria discendente anteriore.
Intervento coronarico percutaneo primario: tronco principale sinistro malato con significativo coinvolgimento ostiale. LAD diffusamente malata con grave placca prossimale e mancata visualizzazione del letto distale. Cx con placca prossimale significativa; resto del vaso senza lesioni. Arteria coronaria destra con lesioni diffuse non suscettibili di rivascolarizzazione.
Intervento coronarico percutaneo (PCI) sull'arteria coronaria principale sinistra (LMCA), CX e ADA: data la situazione osservata, si è deciso di passare il filo guida all'ADA e alla CX, di impiantare uno stent a rilascio di farmaco (Resolute Onyx 3,5 x 8 mm) ostiale e uno stent a "V" verso la Cx (Resolute Onyx 3 x 22 mm) e verso l'ADA (Resolute Onyx 3 x 26 mm). È stata quindi eseguita un'angioplastica con palloncino (2,25 e 2,5 mm) verso la LAD ed è stato impiantato uno stent sovrapposto al precedente (Resolute Onyx 2,75 x 18 mm), con un buon risultato angiografico finale.
Esami di laboratorio al momento del ricovero in unità coronarica: Hb 13,7 g/dl, ematocrito 44%. Globuli bianchi normali ma con linfocitosi di 7.140. Piastrine 232.000. Glicemia 261 mg/dl. Cr 1,40 mg/dl, urea 34 mg/dl. Na 133, K 3,8. NT-proBNP 4623 pg/ml. CPK 180 - 3824 - 1266 - 464 - 1181 - 2959 - 1373 - 408; e TnT 20 - 4518 - 5207 - 3664 - 4535 - 3483 - 3809 - 1472. GSV pH 6,8; lattico 12,9; pCO2 74 mm Hg. Colesterolo totale 95 mg/dl; colesterolo HDL 30 mg/dl; colesterolo LDL 22 mg/dl; trigliceridi 241. Enolasi neuro-specifica 28,1.
Ecocardiografia transtoracica alla dimissione: ventricolo sinistro non dilatato né ipertrofico con ipocinesia dei segmenti antero-settali medi e apicali, senza altri disturbi della contrattilità segmentale. Frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) del 51% secondo Simpson biplano. Atrio sinistro non dilatato. Camere destre di dimensioni e funzione normali con frazione di eiezione del ventricolo destro (RVEF) conservata. Lievi segni degenerativi mitro-aortici senza significative valvulopatie associate. Assenza di versamento pericardico. Vena cava inferiore non dilatata con adeguato collasso inspiratorio.

EVOLUZIONE CLINICA
Dopo l'intervento, il paziente è stato trasferito all'unità coronarica e all'arrivo è stata eseguita una finestra neurologica che ha mostrato un Glasgow motorio di 5 punti, per cui si è deciso di eseguire un'ipotermia terapeutica, con una temperatura target di 33 ̊C, utilizzando il dispositivo Artic-Sun.
Il paziente è stato sedato con propofol, rilassato con rocuronio e analgesia con fentanil per 24 ore. Durante questo periodo è stato osservato un miglioramento emodinamico, che ha permesso la progressiva sospensione del supporto aminico. Dopo 24 ore, viene avviato il risveglio.
Una volta completato il protocollo, la sedoanalgesia e i farmaci rilassanti vengono ritirati. Il paziente si è svegliato lentamente e, durante questo processo, è stato eseguito uno studio elettroencefalografico, che ha descritto: "Tracciato elettroencefalografico anormale per assenza di ritmi normali e rallentamento generalizzato dell'attività di base, senza una chiara risposta EEG agli stimoli, che riflette un danno cerebrale diffuso lieve-moderato. Non sono state registrate attività epilettiformi o asimmetrie significative".
L'evoluzione è stata lenta e ha presentato diverse complicazioni: polmonite da aspirazione, insufficienza renale acuta, disfagia orofaringea neurogena moderata. Infine, dopo un totale di 17 giorni in unità coronarica, è stato trasferito nel reparto di cardiologia. La sua evoluzione in reparto è stata molto buona; ha iniziato a deambulare progressivamente ed è stato infine dimesso a casa.

DIAGNOSI
Arresto cardiorespiratorio extraospedaliero recuperato; attività elettrica senza polso.
Infarto miocardico acuto con innalzamento del segmento ST (STEMI) KK IV. Malattia coronarica multivessuale. PCI con impianto di DES in LMCA, ADA e Cx.
Ipotermia terapeutica. Encefalopatia anossico-ischemica post-arresto.
Funzione sistolica ventricolare sinistra leggermente depressa.
