ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO

ANAMNESI PERSONALE
Fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione (HT), fumatore. Assenza di diabete mellito (DM), assenza di dislipidemia (DL).

Anamnesi cardiologica:
2006: arresto cardiorespiratorio extraospedaliero (CRA) recuperato. Primo ritmo rilevato: fibrillazione ventricolare. L'elettrocardiogramma di uscita (ECG) ha mostrato un innalzamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali. Cateterizzazione: lesione non significativa nell'AMD. Test dell'acetilcolina positivo. Ecocardiogramma transtoracico: LVEF normale, discinesia apicale del setto. La paziente è stata dimessa con una diagnosi di vasospasmo coronarico ed è stato iniziato un trattamento con nitrati e calcio antagonisti.
Al successivo follow-up presso gli ambulatori di cardiologia, la paziente è rimasta stabile. Non è stato possibile aumentare la dose di diltiazem fino alle dosi massime a causa della scarsa tolleranza.
2009: ricoverata per una sindrome coronarica acuta non a elevazione di segmento ST (NSTEACS). All'arrivo ha riferito dolore toracico, l'ECG ha mostrato depressione del segmento ST in V1-V2 e I,aVL; ha presentato un picco di Tn I pari a 0,14. Cateterismo: arterie coronarie senza lesioni. Ecocardiogramma transtoracico: LVEF normale. Nessuna alterazione segmentale.
Al basale: indipendente per le attività di base della vita quotidiana. Classe funzionale I della New York Heart Association (NYHA).
Trattamento abituale: acido acetilsalicilico (ASA) 100 mg/d, atorvastatina 20 mg/d, isosorbide mononitrato 60 mg/d, diltiazem retard 120 mg/12h, valsartan 320 mg/12h.
Pregabalin, tramadolo, naprossene.

MALATTIA ATTUALE
Donna di 50 anni portata al pronto soccorso da SUMMA dopo aver recuperato il CRA extraospedaliero. La figlia ha riferito di essersi svegliata questa mattina con malessere generale e fastidio al petto. Alle 8 del mattino si è presentata con un testimone e sono state immediatamente avviate le manovre di rianimazione cardiopolmonare di base. La polizia è arrivata dopo pochi minuti e ha continuato la rianimazione di base. All'arrivo di SUMMA, è stata osservata una fibrillazione ventricolare e il ritmo sinusale è stato recuperato dopo uno shock da 200 J. Le manovre di RCP di base e avanzata sono durate 15-20 minuti. I servizi di emergenza hanno proceduto all'intubazione orotracheale, alla sedazione e al trasferimento al nostro centro.

ESAME FISICO
Intubato, sedato sotto perfusione di midazolam.
Pressione arteriosa (BP) 113/83 mmHg senza inotropi. Frequenza cardiaca (HR) 74 bpm. Saturazione 100% con VMI con FiO2 100%, VT 500, FR 17.
Ben idratato, nutrito e perfuso. Colore normale. Non c'è ingorgo giugulare.
Auscultazione cardiaca: ritmica, senza soffi.
Auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato senza sovradiagnosi.
Nessun edema agli arti inferiori. Pulsazioni presenti e simmetriche.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG eseguito dal servizio di emergenza durante il trasferimento al nostro centro: fibrillazione atriale a 130 bpm con asse normale (+60) QRS stretto (100 ms), alterazioni diffuse della ripolarizzazione. QTc normale (430 ms).
Radiografia del torace all'arrivo: placca tecnicamente limitata, ruotata e inclinata (assenza di seno costofrenico destro). Allungamento dell'aorta. Mediastino difficile da valutare a causa dei limiti della radiografia. Indice cardiotoracico nella norma, alterazioni non specifiche del parenchima polmonare. Non è stato osservato alcun versamento pleurico sinistro.
Analisi e gas ematici all'arrivo: Hb 13,1 g/dl. Leucociti 23,1 x 103/ul. Piastrine 265 000/ul. INR 1. Creatinina 0,97 mg/dl. Na 143 mmol/l. K 3,7 mmol/l. Tn I 3,55 ng/ml. CRP < 2,9 mg/l. pH 7,32, pCO2 49 mm Hg, pO2 87 mm Hg, HCO3 25 mmol/l, lattato 1,8 mmol/l.
Ecocardiogramma transtoracico in sala rianimazione: ventricolo sinistro non dilatato, non ipertrofico, con normale funzione sistolica globale. Acinesia apicale. Ventricolo destro di dimensioni e funzione normali. Atri di dimensioni normali. Nessuna cardiopatia valvolare significativa. Assenza di versamento pericardico.
Cateterismo: arterie coronarie epicardiche senza lesioni significative.
Ventricolografia e aortografia normali.

EVOLUZIONE CLINICA
Alle ore 10:00 il paziente è stato ricoverato nell'unità coronarica, dopo un cateterismo in cui sono state osservate arterie coronarie senza lesioni significative e un ecocardiogramma transtoracico ha mostrato una funzione ventricolare normale con acinesia apicale. Il paziente è stato monitorato ed è stato avviato un protocollo di ipotermia terapeutica. Inoltre, è stato iniziato un trattamento con verapamil tramite sondino nasogastrico. La temperatura target di 32 ̊C è stata raggiunta alle ore 16:00. Il paziente è rimasto stabile fino alle 6:58 del mattino. Il paziente è rimasto stabile fino alle 6:58 del giorno successivo, quando ha presentato una nuova fibrillazione ventricolare.
Sono state avviate manovre di rianimazione cardiopolmonare avanzata e il paziente ha ricevuto diverse defibrillazioni senza successo.
Il ritmo cardiaco è diventato asistolico/agonale senza recupero della circolazione spontanea in nessun momento. Le manovre sono state prolungate per oltre 60 minuti senza successo e il paziente ha ricevuto > 10 mg di adrenalina, due boli di 300 mg di amiodarone, 2 fiale di lidocaina e 1 fiala di magnesio.
Il decesso è stato certificato alle ore 8:18.
Esaminando la telemetria del paziente, nei minuti precedenti è stata osservata una depressione del segmento ST (derivazione aVF), con la comparsa di extrasistoli ventricolari sempre più frequenti che hanno progressivamente portato a un innalzamento del segmento ST in questa derivazione e infine a un'extrasistole con fenomeno R-over-T che ha generato un episodio di fibrillazione ventricolare.

DIAGNOSI
Arresto cardiorespiratorio extraospedaliero con primo ritmo di fibrillazione ventricolare nel contesto di MINOCA (infarto miocardico acuto con arterie coronarie senza lesioni ostruttive significative), forse correlato a vasospasmo coronarico.
Arresto cardiorespiratorio e morte in ospedale in un paziente sottoposto a ipotermia terapeutica con ritmo di fibrillazione ventricolare.
