Un uomo di 59 anni si è presentato al Pronto Soccorso con una storia di malessere nell'ultimo mese e confusione negli ultimi 3 giorni. Non riferiva febbre o disturbi localizzati. Il paziente aveva un'anamnesi di diabete mal controllato, dislipidemia e disturbo schizoaffettivo. Era agitato, la temperatura era di 38,3°C, l'auscultazione cardiopolmonare era normale e presentava un lieve edema alle caviglie. I dati di laboratorio più significativi erano 18.700 leucociti/mm3, emoglobina 10,4 g/dL, glucosio plasmatico 750 mg/dL e proteina C-reattiva 12,6 mg/dL. È stata effettuata un'emocoltura, il paziente è stato ricoverato con una diagnosi presuntiva di sindrome iperosmolare non chetotica secondaria a un'infezione acuta e trattato con fluidi per via endovenosa, insulina e cefuroxima. Si è notato un miglioramento. Il terzo giorno, il laboratorio di microbiologia clinica ha rilevato la crescita di piccoli bacilli gram-negativi in entrambi i flaconi di emocoltura. Un giorno dopo, colonie ruvide, sollevate, non emolitiche e di varie dimensioni sono cresciute sulle piastre di agar sangue e agar cioccolato, ma non sulla piastra di agar MacConkey. Le colonie erano positive per l'ossidasi e negative per la lacatalasi, l'indolo e l'ureasi. L'isolato è stato identificato, utilizzando i sistemi API 20E (bioMérieux) e RapIDNF Plus (Remel), come Pasteurella haemolytica e segnalato come sensibile alla cefuroxima. Il paziente è stato nuovamente intervistato e ha riferito di avere un gatto a casa che lo aveva morso diverse volte nell'ultimo mese. Durante il resto del ricovero, il paziente è rimasto astemio ma ha avuto diversi episodi di congestione polmonare. Un ecocardiogramma transtoracico (TTE) ha rivelato una moderata disfunzione ventricolare sinistra e un lieve rigurgito mitralico. Una volta stabilizzato, è stato trasferito in un'unità di riabilitazione dove ha completato un ciclo di 10 giorni di cefuroxima. Una settimana dopo è stato riammesso per un aumento della dispnea e dell'edema periferico. È stato trattato con diuretici con un miglioramento minimo. È stato sottoposto a una ripetizione della TTE che questa volta ha mostrato un significativo rigurgito aortico e un moderato rigurgito mitralico. A causa della persistente congestione polmonare, il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico per la sostituzione delle valvole aortica e mitrale. Durante l'intervento sono state osservate piccole vegetazioni sulla valvola aortica.
I criteri per le emocolture richiedono l'isolamento di un microrganismo del gruppo Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, uno del gruppo HACEK (Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenellacorrodens e Kingella species) o Staphylococcus aureus in almeno 2 emocolture prelevate a 12 o più ore di distanza. Pertanto, la raccolta di più di un'emocoltura prima di iniziare il trattamento antibiotico e la corretta identificazione degli isolati ematici sono di fondamentale importanza nella diagnosi di IE.
La vegetazione valvolare è stata messa in coltura, ma non è stata ottenuta alcuna crescita; non c'è stata crescita nemmeno nelle emocolture aggiuntive prelevate al secondo ricovero. L'endocardite coltura-negativa può derivare dall'uso di tecniche microbiologiche inadeguate, dall'infezione da parte di patogeni molto esigenti (come le specie Bartonella, Brucella o Chlamydia) o dalla somministrazione di antimicrobici prima del prelievo dell'emocoltura.
Nel caso in esame, la sequenza dell'amplicone 16S rRNA del tessuto valvolare aveva una concordanza >99% con quella di Haemophilus aphrophilus. Successivamente, l'isolato di sangue precedentemente identificato come Pasteurella haemolytica è stato identificato come H. aphrophilus.
Nel caso in questione, la "catena di errori" è iniziata con un inoculo insufficiente nelle provette con terreno di ossidazione/fermentazione che ha portato alla caratterizzazione errata dell'isolato come "non fermentante", il che ha portato alla selezione dei sistemi di identificazione utilizzati per i batteri gram-negativi non fermentanti, irrilevanti in questo caso. Un'altra possibile causa di confusione per i microbiologi clinici è che H. aphrophilus è una delle due sole specie di Haemophilus (l'altra è Haemophilus ducreyi) che non richiede NAD (fattore V) per la crescita e quindi può crescere su agar sangue. I generi Haemophilus e Pasteurella appartengono entrambi alla stessa famiglia (Pasteurelleae) e l'errata identificazione di H. aphrophilus come Pasteurella utilizzando i kit di identificazione commerciali è ben nota.

Nel caso in esame, è possibile che una corretta identificazione e segnalazione dell'isolato avrebbe allertato il medico sulla possibilità di IE e avrebbe portato a un trattamento appropriato al primo ricovero in ospedale. Pertanto, avrebbe potuto prevenire la progressione della distruzione della valvola e la necessità di sostituirla.
