ANAMNESI, MALATTIA ATTUALE ED ESAME FISICO
STORIA PERSONALE
Donna di 42 anni originaria del Venezuela. Residente in Spagna da febbraio 2018.
Ultimo viaggio nel Paese d'origine: giugno 2018.
Nessuna storia familiare di malattie cardiache o morte improvvisa.
Nessuna reazione nota ai farmaci.
Nessun fattore di rischio cardiovascolare classico (CVRF) o abitudini tossiche.
Ipotiroidismo subclinico.
Ripetute tonsilliti nell'infanzia.
Mastopatia fibrocistica con mastectomia parziale bilaterale nel 2016.
G2A0P0C2. Due figli sani.
Nessun trattamento domiciliare cronico.

MALATTIA ATTUALE
All'inizio di febbraio 2019, il paziente si è presentato al pronto soccorso del nostro centro con una storia di 4 giorni di dolore toracico centrale continuo, oppressivo, non irradiante, senza corteccia vegetativa associata, che peggiora con il decubito e l'ispirazione profonda e migliora con la posizione seduta e il piegamento in avanti. Inoltre, ha riferito una diminuzione parallela del tasso di diuresi. In precedenza ha avuto tosse non produttiva per 3 giorni, artromialgia generalizzata, sensazione di distrofia e astenia intensa. Nega ortopnea, episodi di dispnea parossistica notturna, bendopnea, aumento della circonferenza addominale o degli arti inferiori, aumento di peso, palpitazioni o altri sintomi cardiovascolari. Nega dolori addominali, nausea, vomito, diarrea, sintomi di minzione o altri sintomi infettivi.

ESAME FISICO
Pressione arteriosa (BP) 87/59 mmHg, frequenza cardiaca (HR) 100 bpm. Temperatura: 36,1 ̊C. SpO2 100% al basale.
Condizioni generali regolari. Cosciente, orientato nelle 3 sfere e collaborante.
Colorito normale, normoidratato e normoperfuso. Eupneico a riposo, con buona dinamica respiratoria.
Testa e collo: orofaringe normale. Assenza di ingorgo venoso giugulare.
Auscultazione cardiaca: suoni cardiaci ritmici e tachicardici. Nessun soffio o extratono.
All'auscultazione polmonare: murmure vescicolare conservato, nessun suono extra.
Addome: suoni idroaerei presenti e di caratteristiche normali. Morbido, depressibile, non dolente alla palpazione. Nessun segno di irritazione peritoneale o semiologia ascitica. Nessuna massa o organomegalia palpabile.
Arti inferiori: pulsazioni pediatriche presenti e simmetriche. Nessun edema o segno di trombosi venosa profonda.

ESAMI COMPLEMENTARI
ECG d'emergenza: ritmo sinusale a 88 bpm, asse cardiaco verticale, PR normale, QRS stretto, tensioni basse. Scarsa crescita dell'onda R nelle derivazioni precordiali. Nessuna alterazione rilevante della ripolarizzazione.
Radiografia del torace in ED: indice cardiotoracico al limite superiore della normalità (si tratta di una proiezione anteroposteriore). I seni costofrenici sono liberi.
Non sono stati osservati infiltrati parenchimali o consolidamenti parenchimali, né vi è evidenza di una franca congestione polmonare.
Esami di laboratorio al pronto soccorso:
Gas nel sangue venoso: anione GAP 10, pH 7,29. pCO2 47 mmHg, pO2 6 mmHg. HCO3 23 mmol/l. BEb -4,2 mmol/l. sO2 18%. Na+ 135 mEq/l. K+ 4,5 mEq/l. Cl- 107 mEq/l.
Ca+2 1,11 mmol/l. Glucosio 152 mg/dl. Lattato 4,2 mmol/l. Ossiemoglobina 18%.
Carbossiemoglobina 0%. Metaemoglobina 1%. Emoglobina ridotta 81%.
Emoglobina 13,4 g/dl. sO2(c) 4.
Biochimica: glucosio 153 mg/dl. Creatinina 0,58 mg/dl. Sodio 141 mEq/l. Proteine totali 6 g/dl. Potassio 4,75 mEq/l. Albumina 3,1 g/dl. Cloro 102 mEq/l. ALT (GPT) 11 U/l. AST (GOT) 29 U/l. Gamma-GT 7 U/l. Fosfatasi alcalina 41 U/l. LDH 326 U/l. Bilirubina 0,2 mg/dl. Calcio 8 mg/dl. Magnesio 1,72 mg/d. Proteina C-reattiva 0,76 mg/dl. Urea 23 mg/dl.
Emogramma: globuli rossi 5,02 x mill/μl. Emoglobina 13,3 g/dl. Ematocrito 41,5%.
MCH 26,5 pg. MCV 82,6 fl. MCCH 32,1 g/dl. RDW 15%. Piastrine 235.000/μl. MPV 8,6 fl. Leucociti 9.600/μl. Neutrofili 8.100/μl. Neutrofili % 84,1%. Linfociti 900/μl. Linfociti % 9,1%. Monociti 600/μl. Monociti % 6,4%. Eosinofili 0/μl.
Eosinofili % 0,1 %. Basofili 0/μl. Basofili % 0,3%.
Coagulazione: tempo di protrombina 12,9 s. Attività protrombinica 82%. Attività protrombinica 82%. INR 1,12. TTPa 29 s. Fibrinogeno 280 mg/dl. D-dimero 461 ng/ml.
Marcatori di danno miocardico: CK 218 U/l. Troponina T hs 295,3 ng/l (normale < 14 ng/l).
NT-proBNP 7.836 pg/ml.
Microbiologia: PCR per virus respiratori nell'essudato nasofaringeo positiva per influenza A, sottotipizzazione: H1N1.
Ecocardiogramma transtoracico urgente: ventricolo sinistro non dilatato con ipocinesia globale. LVEF 25-30%. Ventricolo destro non dilatato con EF normale. Lieve insufficienza mitralica. Sottile pellicola di versamento (0,5-1 mm) intorno alle camere destre e inferolateralmente al ventricolo sinistro. Vena cava inferiore non dilatata, variazione respiratoria adeguata.
Ecocardiogramma transtoracico al momento del ricovero in unità coronarica: studio eseguito in tachicardia sinusale a 120 bpm. Ventricolo sinistro non dilatato, leggermente ipertrofico. Funzione sistolica gravemente depressa (LVEF 28% secondo Simpson biplano) a causa di ipocinesia globale. Funzione diastolica normale. Ventricolo destro non dilatato con funzione sistolica depressa (TAPSE: 10 mm, onda S: 8,5 cm/s, FAC: 25%), disfunzione soggettiva lieve e moderata con ipocinesia globale. Atrio sinistro di dimensioni normali.
Atrio destro di dimensioni normali. Valvola aortica trivalve, morfologicamente e funzionalmente normale. Valvola mitrale con lieve insufficienza. Valvola tricuspide morfologicamente normale, con lieve insufficienza che non consente di stimare la PSAP. Nessun segno indiretto di ipertensione polmonare. Vena cava inferiore non dilatata con collasso > 50% con l'ispirazione. Radice aortica, aorta ascendente e arco aortico di dimensioni normali.
Leggero versamento pericardico senza compromissione emodinamica.
Ecocardiogramma transtoracico durante lo svezzamento dall'ECMO: funzione sistolica conservata per tutto lo studio. Nessuna variazione delle dimensioni e della funzione biventricolare con la riduzione del flusso ECMO (fino a 0,5 l/min). Studio eseguito in tachicardia sinusale a 105 bpm. Ventricolo sinistro non dilatato, con spessore della parete normale. Contrattilità segmentaria con lieve ipocinesia dell'aspetto inferiore e del setto. Spessore miocardico 10-11 mm. Funzione sistolica conservata (LVEF 55% secondo Simpson biplano, in miglioramento rispetto allo studio di 48 ore prima). Funzione diastolica con E=A, predominanza diastolica nel flusso venoso polmonare, E/E' normale. Ventricolo destro non dilatato (DTD basale 31 mm) con normale funzione sistolica. Atri di dimensioni normali. Valvola aortica morfologicamente e funzionalmente normale. Valvola mitrale con lieve ispessimento del foglietto anteriore, insufficienza lieve/tripla. Valvola tricuspide morfologicamente normale, con insufficienza II/IV moderata che consente di stimare una PSAP di 29 mmHg + DBP. Radice aortica di dimensioni normali. Pericardio di spessore e refrattarietà normali, senza versamento.
Risonanza magnetica cardiaca (CMR) (immagini 3-9, video 8 e 9): ventricolo sinistro non dilatato o ipertrofico, normale funzione sistolica globale e segmentale (LVEF 56%).
Ventricolo destro non dilatato con normale funzione sistolica (LVEF 60%). Nessuna alterazione della contrattilità segmentale. Atri non dilatati. Valvole morfologicamente e funzionalmente normali. Nessuna anomalia pericardica. Le sequenze di late enhancement mostrano aree di debole e diffusa captazione intramiocardica senza distribuzione corrispondente ad alcun territorio coronarico. Ciò corrisponde alla presenza di iperintensità del segnale sulla sequenza STIR. Questi dati suggeriscono la presenza di edema e di alterazioni infiammatorie. Reperti extracardiaci: consolidamento nel lobo inferiore sinistro e atelettasia/infiltrati subsegmentali nel lobo inferiore destro.
Conclusione: LV e RV con normale funzione sistolica globale e segmentale. Segni di edema e alterazioni infiammatorie nel LV con distribuzione diffusa compatibili con la diagnosi clinica di miocardite.
Anatomia patologica della biopsia endomiocardica: le sezioni istologiche del campione inviato corrispondono a frammenti di tessuto endomiocardico che non presentano lesioni endocardiche e mostrano miocardio senza perdita architettonica, senza granulomi o cellule giganti o infiltrati infiammatori neutrofili o linfocitari. Non ci sono segni di vasculite. Non si nota alcuna malignità.

DECORSO CLINICO
Inizialmente, data l'ipotensione osservata al pronto soccorso, è stata avviata una terapia intensiva con il siero, con scarsa risposta. Visti i sintomi e gli esami ematici del paziente, il Pronto Soccorso ha richiesto una valutazione cardiologica, che ha eseguito un ecocardiogramma transtoracico urgente, che ha rivelato una grave disfunzione ventricolare sinistra con ipocinesia globale, oltre a un sottile strato di versamento pericardico che non ha prodotto un coinvolgimento ecocardiografico delle cavità. Visti i dati clinici e analitici di instabilità emodinamica (ipotensione che non rispondeva alla terapia con il siero, progressiva ipoperfusione distale, iperlattacidemia), si è deciso di ricoverare il paziente in unità coronarica per il monitoraggio e l'avvio di farmaci vasoattivi. Inoltre, date le precedenti manifestazioni cliniche di infezione delle vie respiratorie superiori, è stato richiesto un tampone nasofaringeo per i virus respiratori (positivo per il virus dell'influenza A) ed è stata avviata una terapia antimicrobica empirica con oseltamivir, ceftriaxone e levofloxacina, quest'ultima per coprire un'eventuale superinfezione batterica.
Nell'unità coronarica è stato avviato un supporto vasopressorio con noradrenalina a dosi crescenti e un supporto inotropo con dobutamina, nonostante il paziente persistesse con una pressione media intorno ai 65 mmHg. Il monitoraggio emodinamico invasivo mediante catetere Swan-Ganz ha mostrato i seguenti parametri iniziali: indice cardiaco intorno a 2 l/min/m2, PAPm 17 mmHg, PCP 15 mmHg, saturazione venosa mista 50%. È stato eseguito anche un nuovo ecocardiogramma transtoracico, che ha confermato i risultati del precedente, con una LVEF biplana di Simpson del 28%, e che ha mostrato anche una disfunzione ventricolare destra almeno moderata con ipocinesia globale e una lieve insufficienza mitralica.
Nelle 24 ore successive, il paziente ha mostrato una scarsa risposta clinica e analitica (NT-proBNP di 18.528 pg/ml in questo momento) al trattamento somministrato, con un progressivo peggioramento dei parametri emodinamici (acido lattico 6,5 mmol/l, indice cardiaco in declino, oliguria) nonostante il supporto con dobutamina a 13 mcg/kg/min e noradrenalina a 0,35 mcg/kg/min, per cui si è deciso di impiantare un dispositivo di contropulsazione con palloncino intra-aortico. Durante l'impianto del palloncino, ha presentato un episodio di grave ipotensione con una caduta dell'indice cardiaco a 1,5, che ha richiesto un significativo aumento del supporto vasopressorio, con infusione di noradrenalina fino a 2 mcg/kg/min, nonostante i livelli di acido lattico salissero a 9,5. In questo contesto, si è deciso di contattare la cardiochirurgia per l'impianto urgente di ECMO veno-arterioso (sistema Cardiohelp), che è stato eseguito al letto del paziente senza la necessità di intubazione orotracheale (impianto ECMO da sveglio), e la paziente è stata trasferita in terapia intensiva cardiaca per la continuità delle cure.
Durante la sua permanenza nell'unità di terapia intensiva cardiaca, si è verificato un progressivo miglioramento dei parametri emodinamici che ha permesso la precoce sospensione della noradrenalina. Poche ore dopo, ha iniziato a manifestare sintomi compatibili con un'ischemia acuta dell'arto inferiore destro e l'arteria femorale è stata incannulata per la perfusione distale, cosa che non era stata possibile in un primo momento a causa dell'urgenza dell'incannulamento. È stata eseguita anche una biopsia endomiocardica, senza complicazioni peri- o post-procedurali e senza riscontri patologici. Dopo 3 giorni di supporto ECMO, l'ecocardiogramma ha mostrato un recupero della funzione ventricolare, quindi è stato tentato lo svezzamento sotto controllo ecocardiografico. In questo contesto, il paziente ha presentato sintomi congestizi con desaturazione e peggioramento della meccanica respiratoria, senza una contemporanea disfunzione ventricolare all'ecocardiografia, ma con una possibile componente di disfunzione diastolica, per cui si è deciso di non ritirare l'assistenza. La radiografia del torace e l'ecografia polmonare hanno mostrato un ampio versamento pleurico sinistro, che è stato drenato mediante toracentesi, ottenendo circa 1.000 ml di liquido sieroso. È stata inoltre avviata un'infusione di levosimendan, ben tollerata dal punto di vista emodinamico, e dopo 10 giorni di supporto l'ECMO è stato ritirato. In questo contesto, il paziente ha presentato un'emorragia significativa con instabilità secondaria, che ha richiesto politrasfusioni e il ripristino del supporto vasoattivo, ma con una buona evoluzione che ha permesso anche la rimozione del pallone di contropulsazione.
Una volta raggiunta la stabilità respiratoria ed emodinamica, la paziente è stata dimessa dal reparto ospedaliero di cardiologia convenzionale, dove è rimasta sempre asintomatica, senza eventi aritmici o di altro tipo durante la degenza. È stata eseguita una risonanza magnetica cardiaca, che ha mostrato dati compatibili con una miocardite, oltre a una funzione biventricolare conservata, ed è stata avviata una riabilitazione cardiaca e funzionale con un buon apprendimento e un netto miglioramento. L'unica sequela del paziente è stata una lieve limitazione alla dorsiflessione del piede destro.
Dopo 21 giorni di ricovero totale e praticamente nelle condizioni di base, la paziente è stata dimessa a casa con successive visite cardiologiche.

DIAGNOSI
Shock cardiogeno con necessità di impianto di ECMO V-A secondario a miocardite fulminante dovuta a influenza A.
Disfunzione sistolica LV transitoria e grave nel contesto di quanto sopra.
Infezione virale delle vie respiratorie superiori dovuta all'influenza A.
Insufficienza respiratoria acuta parziale secondaria a tutti i precedenti.
Ischemia acuta dell'arto inferiore destro dopo incannulamento ECMO V-A, risolta.
